垂直斜视的四角诊断法

廖志坚 王伟

斜视是眼科常见病之一，类型很多，特点各异，其中以垂直斜视较为复杂，包括共同性和非共同性2种[1]。发病特点多系某一斜肌或垂直肌因某些病因使其麻痹，功能障碍，眼位呈垂直行斜视。继而在原发性麻痹基础上出现继发性改变，改变掩盖了原发眼肌的功能状态，因而在定位诊断上造成混乱或误诊。

我们通过临床研究和观察，采用四角诊断法，根据斜视眼在某一眼位，某条眼肌功能减弱或增强，导致眼位的高低，进行分析综合，获得较好的临床效果，为手术矫正斜视提供了较为理想的方法。

1 对象与方法

从2006年起至今，我们在临床上随机选择了60例儿童垂直斜视。年龄最小4岁，最大8岁。男性48例，女性12例。在门诊进行初步检查，后经四角诊断法定位定性，分析判断，方法如下。

操作法：患儿端坐，头位固定不动，检查者用手电筒，先按9个眼位进行观察，而后重点检测四个角上的眼位，注意有无眼位落后或过度偏斜现象。

检查中，在眼球向四个方位运转时，观察角膜下缘距各眼角的距离远近为检测标准。一般情况下，角膜进眼角一半者为正常，进眼角超过一半者为高位，不足一半者为低位。

四角眼位中某一眼位呈现低位者，显示该方位眼肌功能障碍而表现的眼位落后。如右眼向上方运动时，右眼角膜大半没有进入外上角，呈低位。表示右眼上直肌功能不足。功能不足多为原发性麻痹肌。

四角眼位中某一眼位呈高位者，显示该方位眼肌功能过强而表示的眼位过高。如左眼向内下方运动时，角膜大半进入眼角，这种过强征象多为继发性改变，显然不是麻痹肌所为。

检查时，要将眼位高低记录下来或拍摄相片备用。

2 结果与分析

60例儿童垂直性斜视，经过上述四角诊断法，确定斜眼的方位和性质，采用相应的斜视矫正术，眼位均达到理想的矫正。手术成功率在98%左右。对一些原来曾经手术过、眼位矫正不理想的病例，运用四角法分析判断，重新定位定性，手术也达到了预期的疗效。

任何眼外肌麻痹均可引起程度不同的功能障碍而导致眼位偏斜。这种偏斜在四角检查中部都属于眼位低，但由于各眼外肌之间的相互关系如协同作用和配偶作用的影响，常使一条眼肌麻痹而激发几条眼肌功能改变。这一系列继发性改变往往可以把原发性麻痹性肌掩盖而不能明视。这一系列继发性改变常表现为下列5种情况。

①某一眼外肌麻痹。

②该眼外肌的直接拮抗功能过强。

③该眼外肌的协同肌功能过强。

④对侧眼配偶肌的功能过强。

⑤对侧配偶肌的拮抗肌功能减弱。

如右眼上直肌麻痹，右眼下直肌功能过强，右眼下斜肌功能过强，左眼下斜肌功能过强，最后导致左眼上斜肌功能减退。此时，要明确该患儿到底是右眼上直肌麻痹，还是左眼上斜肌麻痹，也就是指出该患儿究竟是直肌麻痹还是斜肌麻痹，除了配合歪头试验时垂直分离加大斜肌麻痹外，还需要进行定性分析，以确定原发性和继发性改变。

（1）首先确定低眼位为原发性麻痹肌或视力减弱。

（2）通过几个高眼位者指出继发性改变的表现：

①与上述低眼位功能加强者为同侧眼对抗肌；

②与低眼位的同侧协同肌；

③对侧眼眼位较高的配偶肌；

④对侧配偶肌相对的肌肉为低眼位功能过弱。

在四角诊断检查中，有时一个眼两个内角眼位一高一低，很难确定哪一眼位高，哪一眼位低。此时，可以嘱患儿歪头试验，患儿向高侧歪头时，内上眼位更高，显示上斜肌麻痹，如果头向低位歪时，低位更低者为下斜肌麻痹。

3 讨论

明显的垂直性麻痹性斜视是容易诊断的。但程度轻微者，临床上诊断是极其困难的。有些患儿原眼位可能没有明显的眼位偏斜，仍可维持单眼运动的正常幅度。有些患儿的麻痹眼成为注视眼，而非麻痹性成偏斜眼。特别是在两眼作用同向运动时在作某个眼位诊断时就会出现较为明显的眼位异常，且继发性眼位改变比原发性眼位改变要明显，常在一组配偶肌中出现功能过强和功能减弱。甚至功能过强者将原发性麻痹肌功能不足的给予掩盖。这就要求按协同肌拮抗肌和配偶肌的特点进行分析。

各眼外肌的协同作用：单侧眼球运动，除去一条主要眼外肌发挥主要作用外还需同侧眼的另外几条眼外肌的协调配合，如果这条主要眼肌发生功能障碍，其它协同肌则表现代偿性功能加强。

配偶肌的相补作用：双眼球的同向等量运动时，两眼的协同肌作等量运动，表现出两眼球之间动力平衡和配偶作用。如果一侧眼外肌功能障碍而麻痹时，则另侧配偶肌作用加强，而该配偶肌的拮抗作用减弱。

四角诊断法就是检测两个眼在左右上下4个方位运转眼球的情况，并通过下列关系，对垂直性斜视进行分析，综合，定性诊断。

（1）四角的互相关系：

①四外角显示四条垂直肌的功能；

②四内角显示四条斜肌的功能。

（2）四角的配偶关系：

①右上方运转时：右眼上直肌——左眼下斜肌；

②左上方运转时：右眼下斜肌——左眼上直肌；

③右上方运转时：右眼下直肌——左眼上斜肌；

④左上方运转时：右眼上斜肌——左眼下直肌。

（3）四角的直接拮抗关系：

①右眼上直肌——右眼下直肌；

②左眼上直肌——左眼下直肌；

③右眼上斜肌——右眼下斜肌；

④左眼上斜肌——左眼下斜肌。

四角诊断法在患儿斜肌不全麻痹时进行眼位定位比较方便，也容易掌握，通过对眼球在向4个方向转动时可以测出眼偏斜和肌功能落后，一目了然。

本法要点和优点：

（1）本法主要适用于斜肌不全麻痹的患儿，在自认状态下患儿能配合自如，不需要摆弄头位和体位，方便简便，属于客观的检查方法之一。

（2）在测定9个眼位之际，重点掌握4个角，更确切地说关注4个方位的内眼角。抓住转动的亢进和落后状态，进行分析综合，如条件许可，照4张相片供分析时应用。

（3）本法根据临床特点，迅速抓住4个角的主要矛盾，然后按矛盾的相互作用的规律，很快找出矛盾的主要方面，使麻痹肌得以明确定性。

（4）本法是眼位测定的基本方法，在此基础上可结合现有其他检查法，结合代偿头位、复像检查、歪头试验，可以取得更加完美的效果。

4 小结

垂直斜视四角诊断法是集多种诊断方法之优点，变非常繁杂分析过程为简便实用、一目了然的诊断方法，为临床工作者提供了对垂直性斜视，尤其是不全性麻痹性斜视的准确诊断，为提高手术成功率探索了新的途径。

[1]韩杰.V型斜视的临床分析及治疗[J].当代医学，2009,15（15）：66-67.