老年胃癌患者术后发生吻合口瘘的相关因素分析

梁国栋 王旭东 房学东 肖甲宇 周 森

(吉林大学白求恩第二临床医学院普通外科，吉林 长春 130021)

在胃癌手术中，吻合口瘘是一个重要且潜在的并发症〔1〕。在食管癌和结直肠癌研究中，吻合口瘘不仅仅增加术后死亡的风险，而且影响长期生存〔2〕。但是，关于胃癌患者术后吻合口瘘的研究还很少〔3〕，对于老年胃癌患者的研究更少。而且老年患者经常合并一些内科疾病，更影响吻合口的愈合。因此，研究老年胃癌患者术后吻合口的情况显得越发重要。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2006年6月至2011年3月在吉林大学第二医院基本外科中心接受胃癌手术的60岁以上老年患者的临床资料，术后均经病理证实为胃癌。排除开腹探查未切除及姑息性手术(包括姑息性切除、旁路手术及空肠营养造口)。

1.2 方法 采用一个标准表格收集所有相关数据，包括患者一般临床资料、临床诊断、手术记录和病理等情况。患者均未行术前化疗。如果肉眼下标本的无瘤边缘小于1 cm，则切取断端切缘送冰冻病理。患者在手术时均预防性静点抗生素，通常手术并发症 (吻合口瘘、胰瘘、腹部脓肿、腹膜炎、胃肠出血、腹腔出血)和切口应用第1代和第2代头孢菌素类。术中常规放置腹部引流管。术后评价所有患者感染和非手术并发症(包括心脏衰竭、呼吸衰竭、肾脏衰竭和肝脏衰竭)。拔出胃管之前，术后3～5 d常规行染色液体吞咽实验。通过放射线改变或者临床诊断吻合口瘘(如唾液或者胃肠内容物通过引流流出或者二次手术证实)。其他的检查包括胸部或者腹部CT、腹部超声评价瘘口相关的并发症。通过发热、败血症、盆腔出现积液或者脓肿，或者腹部引流出现胃肠内容物临床诊断吻合口瘘〔4～6〕。仅仅通过影像学诊断的无症状吻合口瘘定义为非临床吻合口瘘。通过足量抗生素治疗和肠外营养治疗后临床上仍然恶化的患者或者持续出现吻合口瘘的患者行手术治疗。如果在腹腔引流或者在二次手术中收集到脓肿则诊断为腹腔脓肿。出血并发症定义为出现腹腔或者胃肠出血的临床症状并且需要输血2个单位以上红细胞悬液。术后3 d如果在引流液中淀粉酶水平高于血清中淀粉酶水平的3倍考虑为胰瘘。切口出现脓性渗出物且细菌培养阳性诊断为切口感染。术后死亡定义为住院期间术后发生死亡。

吻合口瘘潜在危险因素通过Phi相关单因素分析进行评价。分析了如下因素:性别、年龄(70岁以下，70岁及以上)，术中脾切除，胰腺切除，胸段食管切除，淋巴结清扫范围(D1，D2，D3)，食管空肠切缘肿瘤侵犯情况，手术时间(少于240 min，240 min及以上)，术中是否有输血，术后体重下降(少于10%，10%及以上)，术前白蛋白水平(3.5 g/L以下，3.5 g/L及以上)，术前合并疾病(心血管疾病，呼吸系统疾病，糖尿病)，肿瘤位置(上、中、下胃，全胃)，肿瘤侵犯深度(肿瘤病理分级T1，T2，T3，T4)，淋巴结情况(N0，N1，N2，N3)，远处转移情况(M0，M1)。

1.3 统计学分析 应用SPSS16.0统计软件，通过χ2检验比较老年患者胃癌术后并发症，Phi相关分析评价吻合口瘘潜在危险因素。

2 结果

2006年6月至2011年3月在我院接受胃癌手术的患者共有385例，其中60岁以上患者224例，开腹探查未切除及姑息性手术(包括姑息性切除、旁路手术及空肠营养造口)27例，这些患者排除在分析之外，因此共有197例患者进入研究中。其中男134例，女63例，平均年龄69.7岁(60～84岁)。胃部分切除术26例;根治性远端胃大部分切除术49例，根治性近端胃大部分切除术41例，根治性全胃切除术62例，扩大胃癌根治术14例，联合脏器切除术5例。胃空肠吻合54例，胃食管吻合46例，食管空肠吻合72例，胃断端吻合25例，145例使用吻合器。其余52例没有使用吻合器，腹腔镜手术116例(包括中转开腹24例)，术中脾切除31例，胰腺切除27例，胸段食管切除15例。术后病理类型:腺癌110例，腺鳞癌16例，鳞状细胞癌13例，未分化癌19例，淋巴瘤17例，其他22例。

临床吻合口瘘发生率为13.2%(26例)。15例通过吞咽试验证实，其余11例通过临床症状诊断。26例患者中17例需要二次手术，其中9例重新吻合，8例缝合原吻合口。其余9例通过完全肠外营养治疗或者经鼻空肠导管肠内营养治疗。吻合口瘘患者的手术并发症、非手术并发症及死亡率都明显增加。没有发生吻合口瘘的患者术后平均住院时间(13 d，范围7～85 d)明显短于吻合口瘘后保守(31 d，范围10～69 d)或者手术(61 d，范围12～92 d)治疗(P＜0.05)。17例手术患者中3例死亡，9例保守治疗患者中2例死亡。见表1。

表1 老年患者胃癌术后并发症比较〔n(%)〕

吻合口瘘发生的潜在危险单因素分析表明，脾切除和胰腺切除明显增加吻合口瘘风险，相关系数为1.62和1.07。随着年龄增加，吻合口瘘风险增加(R=1.03)。有心血管疾病的患者有发生吻合口瘘的风险，但是没有达到统计学显著水平(P=0.063)。随后的回归分析确定只有2个独立的吻合口瘘危险因素:脾切除(R=2.09)和胰腺切除(R=1.58)。

3 讨论

关于胃肠肿瘤术后吻合口瘘的研究有很多〔7，8〕，在最近的研究中，吻合口瘘发生率为0% ～26%，平均5% ～8%〔1，9〕。本文研究结果临床吻合口瘘发生率为13.2%，可能与研究对象为老年群体，本身合并内科疾病较多有关。发生这个并发症后患者的死亡率最开始是很高的，尽管最近20年已明显下降，但是，吻合口瘘仍然延长了住院时间，增加了治疗费用〔9〕。本研究表明发生吻合口瘘的患者死亡率为19.2%，明显高于没有发生吻合口瘘的3.5%。

目前的研究不能完全解释上述联系，很可能由于吻合口瘘导致了全身炎症反应(SⅠRS)发挥了重要的作用〔10〕。各种炎症因子(TNF-α，ⅠL-1β，ⅠL-6)和他们的受体可能控制细胞活力、浸润和生存，由于吻合口瘘导致的SⅠRS可能提高了血循环中癌细胞及癌旁组织中癌细胞的增殖和转移，可以解释患者死亡率增加。已经有学者注意到，在食管癌中，由于吻合口瘘相关的炎症反应导致较差的远期临床结果〔11〕。而其他的直肠癌研究却没有明确术后吻合口瘘对于无病生存和复发率的决定作用〔12，13〕。因此需要更多的工作明确这些联系。

有研究证明胃切除术后吻合口瘘与脾切除有关〔14〕。奇怪的是，胃切除同时切除或者保留脾脏的随机临床试验却没有证明上述关联〔15〕。吻合口瘘的其他危险因素的重要性还不清楚。最近的研究认为吻合口瘘与营养不良(体重减轻，贫血或者低蛋白)或者肥胖没有关系〔16，17〕。相似的，不同的重建方法与吻合口瘘也没有明确的关系〔18〕。用于预防吻合口瘘的胃肠消毒方式方法需要进一步评价〔19〕。

本研究中，在分析的多个因素中，脾切除和胰腺切除对于吻合口瘘影响最大。对于这个发现没有明确的解释，考虑可能与脾脏、胰腺切除后手术创面较大，影响了吻合口部位血液的供应和组织氧合;同时胰腺分泌液具有消化功能有关。这样就强调术中注意保护吻合口周围血运，尽量保留脾脏和胰腺。

1 Meyer L，Meyer F，Dralle H，et al.Ⅰnsufficiency risk of esophagojejunal anastomosis after total abdominal gastrectomy for gastric carcinoma〔J〕.Langenbecks Arch Surg，2005;390(6):510-6.

2 Walker KG，Bell SW，Rickard MJ，et al.Anastomotic leakage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal cancer〔J〕.Ann Surg，2004;240(2):255-9.

3 Ancona E，Cagol M，Epifani M，et al.Surgical complications do not affect longterm survival after esophagectomy for carcinoma of the thoracic esophagus and cardia〔J〕.J Am Coll Surg，2006;203(5):661-9.

4 Bruce J，Krukowski ZH，Al-Khairy G，et al.Systematic review of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery〔J〕.Br JSurg，2001;88(9):1157-68.

5 Lamb PJ，Griffin SM，Chandrashekar MV，et al.Prospective study of routine contrast radiology after total gastrectomy〔J〕.Br J Surg，2004;91(8):1015-9.

6 Tonouchi H，Mohri Y，Tanaka K，et al.Diagnostic sensitivity of contrast swallow for leakage after gastric resection〔J〕.World J Surg，2007;31(1):128-31.

7 Law WL，Choi HK，Lee YM，et al.Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy〔J〕.J Gastrointest Surg，2007;11(1):8-15.

8 Lee WS，Yun SH，Roh YN，et al.Risk factors and clinical outcome for anastomotic leakage after total mesorectal excision for rectal cancer〔J〕.World JSurg，2008;32(6):1124-9.

9 Sauvanet A，Mariette C，Thomas P，et al.Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction:predictive factors〔J〕.JAm Coll Surg，2005;201(2):253-62.

10 Mantovani A，Allavena P，Sica A，et al.Cancer-related inflammation〔J〕.Nature，2008;454(7203):436-44.

11 Lerut T，Moons J，Coosemans W，et al.Postoperative complications after transthoracic esophagectomy for cancer of the esophagus and gastroesophageal junction are correlated with early cancer recurrence:role of systematic grading of complications using the modified Clavien classification〔J〕.Ann Surg，2009;250:798-807.

12 den Dulk M，Marijnen CA，Collette L，et al.Multicentre analysis of oncological and survival outcomes following anastomotic leakage after rectal cancer surgery〔J〕.Br J Surg，2009;96(1):1066-75.

13 Eriksen MT，Wibe A，Norstein J，et al.Anastomotic leakage following routine mesorectal excision for rectal cancer in a national cohort of patients〔J〕.Colorectal Dis，2005;7(1):51-7.

14 Kodera Y，Yamamura Y，Shimizu Y，et al.Lack of benefit of combined pancreaticos plenectomy in D2 resection for proximal-third gastric carcinoma〔J〕.World J Surg，1997;21(6):622-7.

15 Yu W，Choi GS，Chung HY.Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer〔J〕.Br J Surg，2006;93(5):559-63.

16 Pacelli F，Bossola M，Rosa F，et al.Ⅰs malnutrition still a risk factor of postoperative complications in gastric cancer surgery〔J〕?Clin Nutr，2008;27(3):398-407.

17 Cassivi SD.Leaks，strictures，and necrosis:a review of anastomotic complications following esophagectomy〔J〕.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2004;16(2):124-32.

18 El Halabi HM，Lawrence WJr.Clinical results of various reconstructions employed after total gastrectomy〔J〕.J Surg Oncol，2008;97(2):186-92.

19 Farran L，Llop J，Sans M，et al.Efficacy of enteral decontamination in the prevention of anastomotic dehiscence and pulmonary infection in esophagogastric surgery〔J〕.Dis Esophagus，2008;21(2):159-64.