老年2型糖尿病患者下肢深静脉血栓形成的相关危险因素

张 琳 杨秋萍 吴亚楠 李灿晖 沈 芸 (昆明医学院第一附属医院，云南 昆明 650032)

近年来的研究发现，糖尿病患者下肢深静脉血栓形成(LLDVT)的发生率有增高的趋势〔1〕，尤其是老年糖尿病人。LLDVT可以是糖尿病的首发症状，只是小血栓形成常无临床表现，常被忽视，其发生的部位最多见于足底静脉、胫后静脉和大隐静脉〔2〕。栓子脱落造成肺栓塞而危及生命。肺栓塞50% ～90%的血栓来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端静脉〔3〕。目前对糖尿病下肢深静脉血栓形成的研究相对较少，本文运用病例对照研究方法，探讨老年T2DM与下肢深静脉血栓形成的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 对象

1.1.1 糖尿病非血栓组 2007年12月至2008年12月就诊于昆明医学院第一附属医院经二维彩色多普勒超声检查排外下肢深静脉血栓形成的T2DM患者45例(按WHO糖尿病专家委员会1999年提出的标准诊断为T2DM)，同时无新发心肌梗死和/或脑梗死、下肢静脉曲张、下肢脉管炎、肢体偏瘫、恶性肿瘤史，心肾功能正常，年龄60～85岁，平均年龄(74.24±5.73)岁，男性36例，女性9例，糖尿病病程平均(8.23±8.19)年。

1.1.2 非糖尿病血栓组 收集同期于该院住院治疗的非糖尿病下肢深静脉血栓形成患者40例(经二维彩色多普勒超声检查确诊下肢深静脉血栓形成，血糖正常)。无新发心肌梗死和/或脑梗死、下肢静脉曲张、下肢脉管炎、肢体偏瘫、恶性肿瘤史，心肾功能正常，年龄60～86岁，平均年龄(73.20±7.68)岁，男性29例，女性11例。

1.1.3 糖尿病血栓组 收集同期于该院住院治疗的老年T2DM伴下肢深静脉血栓形成患者35例(按WHO糖尿病专家委员会1999年提出的标准诊断为T2DM，经二维彩色多普勒超声检查确诊下肢深静脉血栓形成)。无新发心肌梗死和/或脑梗死、下肢静脉曲张、下肢脉管炎、肢体偏瘫、恶性肿瘤史，心肾功能正常，年龄60～86岁，平均年龄(70.97±8.85)岁，男性23例，女性12例，糖尿病病程平均(2.58±3.14)年。

1.2 方法

1.2.1 病史资料收集 包括年龄、性别、吸烟史(烟龄、烟量-每日吸烟量×烟龄)、既往史(是否患有高血压、冠心病、T2DM、血脂异常，其中高血压用1999 WHO/ⅠSH高血压诊断标准、冠心病用1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》、T2DM用WHO1999年标准诊断、血脂异常用《中国成人血脂异常防治指南(2007年)》诊断)、是否长期卧床情况(以24小时卧床超过三天为长期卧床)、并发症(是否并发肺栓塞，采用CT肺动脉造影确诊)、治疗情况(是否采用抗血小板治疗和/或调脂等治疗)。

1.2.2 生化指标检测 日本奥林巴斯(AU-2700)全自动生化仪测定空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(2 hPG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(Tch)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C);用美国库尔特(LH750)血液细胞分析仪测定血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)。

1.2.3 凝血功能检测 血栓组患者用法国STAGO(SPA-R)血凝仪测定血浆凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(ⅠNR)、血浆纤维蛋白原(FG)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)。

1.2.4 血管超声检查 双下肢静脉二维彩色多普勒超声检查，仪器为美国西门子公司ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超声检查仪，探头频率5～15兆赫，检查股静脉、腘静脉、胫后静脉、小腿部深静脉、大、小隐静脉，大小腿交通静脉。诊断下肢静脉血栓的方法和标准:①血栓回声法，于静脉管腔内探及血栓回声;②探头加压法，加压探头探查，静脉腔不能压瘪或部分压瘪;③脉冲Doppler法(PW)静脉腔内记录不到血流频谱或血流频谱不随呼吸而变化;④彩色血流法(CDFⅠ)无彩色血流信号或出现充盈缺损。达到上述方法和标准的任意一项即诊断为下肢静脉血栓形成。按血栓形成部位分为周围型(血栓发生于小腿肌静脉丛、腘静脉)、中央型(血栓发生于髂股静脉)、混合型(血栓同时发生于小腿肌静脉丛、腘静脉、髂股静脉)。其中 FPG，2 hPG，TG，Tch，LDL-C，HDL-C，Hb，PLT，PT，ⅠNR，FG，APTT，TT及下肢静脉二维彩色多普勒超声检查结果为入院后第一次检查结果。

1.3 统计学分析 采用SPSS11.5统计学软件包进行统计学处理，计量资料采用±s表示，组间比较计量资料采用t检验、方差分析，计数资料采用χ2检验，作Logistic逐步回归分析。

2 结果

2.1 三组间一般情况比较 服用阿司匹林者所占比例糖尿病非血栓组较糖尿病血栓组和非糖尿病血栓组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 三组间临床资料比较 糖尿病血栓组糖尿病病程较糖尿病非血栓组短(P＜0.01);糖尿病血栓组总胆固醇较糖尿病非血栓组和非糖尿病血栓组高(P＜0.05);糖尿病血栓组空腹血糖及餐后2小时血糖较糖尿病非血栓组和非糖尿病血栓组高(P＜0.01);糖尿病血栓组血小板较非糖尿病血栓组和糖尿病非血栓组高(P＜0.01)。见表2。

2.3 二分类Logistic逐步回归分析 以是否有下肢深静脉血栓形成为因变量，单因素分析中P＜0.05的变量为自变量，包括年龄、空腹血糖、餐后2小时血糖、血小板、糖尿病病程、HDL-C、长期卧床、合并肺栓塞、服用他汀类降脂药、服用阿司匹林。结果经4次迭代，筛选出4个变量和1个常数项进入回归方程。下肢深静脉血栓形成与餐后2小时血糖及血小板呈正相关(P＜0.05);与服用阿司匹林及糖尿病病程呈负相关(P ＜0.05，P ＜0.01)。见表3。

表1 三组间一般情况比较(n)

表2 三组间临床资料比较(±s)

表2 三组间临床资料比较(±s)

指标 糖尿病非血栓组(n=45)非糖尿病血栓组(n=40)糖尿病血栓组(n=35) F值 P值年龄(岁) 74.24±5.73 73.20±7.68 70.97±8.85 1.962 0.145烟龄(年) 14.27±19.35 12.24±17.97 12.86±16.01 0.143 0.867总烟量(支) 3 010.67±4 640.73 2 765.70±4 644.47 2 492.57±3 831.62 0.135 0.874糖尿病病程(年) 8.23±8.19 - 2.58±3.142) 14.908 0.000 TG(mmol/L) 1.95±1.27 2.00±1.33 2.19±1.24 0.376 0.687 Tch(mmol/L) 4.27±1.17 4.23±0.78 4.81±1.31 3.159 0.046 HDL-C(mmol/L) 0.98±0.31 1.04±0.23 1.08±0.33 1.185 0.309 LDL-C(mmol/L) 2.51±0.79 2.41±0.51 2.78±0.98 2.271 0.108 FPG(mmol/L) 6.97±1.49 4.62±0.52 7.65±2.05 45.353 0.000 2 hPG(mmol/L) 10.16±2.11 6.70±0.74 12.10±3.28 56.910 0.000 Hb(g/L) 129.49±16.40 137.43±15.85 136.49±23.11 2.350 0.100 PLT(×109/L) 138.78±40.37 188.60±62.66 192.34±96.38 8.122 0.000

表3 二分类Logistic逐步回归分析

2.4 凝血功能比较 糖尿病静脉血栓形成与非糖尿病静脉血栓形成间凝血功能比较，差异不显著(P＞0.05)。见表4。

2.5 血栓部位及类型比较 糖尿病静脉血栓与非糖尿病静脉血栓血栓类型比较，糖尿病静脉血栓以混合型为主，非糖尿病静脉血栓以周围性为主，差异有统计学意义(P＜0.05)。糖尿病静脉血栓与非糖尿病静脉血栓血栓部位比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表4 糖尿病静脉血栓与非糖尿病静脉血栓凝血功能比较(±s，s)

表4 糖尿病静脉血栓与非糖尿病静脉血栓凝血功能比较(±s，s)

组别 n PT ⅠNR FⅠB TT APTT糖尿病血栓 35 16.5±4.42 1.41±0.59 3.62±1.54 18.21±4.13 42.27±8.64非糖尿病血栓 40 16.49±7.29 1.43±0.94 3.24±1.19 17.96±2.95 42.26±9.64 F值 0.239 0.250 1.838 0.525 0.133 P值0.626 0.618 0.179 0.471 0.717

表5 糖尿病静脉血栓与非糖尿病静脉血栓部位及类型比较(n)

3 讨论

糖尿病由于糖、脂代谢紊乱、血管壁内皮细胞损害、血液黏稠度升高，成为血栓形成的高危因素。研究认为静脉血栓形成一般有三种因素:血流缓慢、血黏稠度增加、静脉内膜损伤〔4〕，任何一个单一因素不足以致病，三种因素共同作用促使血栓形成。其危险因素多分为先天性(遗传性)危险因素及后天性(获得性)危险因素，在众多的后天性危险因素中糖尿病是重要的危险因素之一〔5，6〕。2型糖尿病常有高血糖、胰岛素抵抗及高脂血症等代谢紊乱，这些病理改变可使得血凝平衡失常:出现①凝血功能异常，②抗凝功能下降，③纤溶系统异常〔7～9〕，④血小板功能异常〔10〕，⑤内皮细胞功能异常〔11，12〕。导致高凝和血淤倾向，易于发生血栓形成和血管损伤。高血糖状态亦可使微血管前阻力下降、后阻力升高，使得糖尿病微循环灌注增加，微循环淤滞;高甘油三酯、高胆固醇及血浆渗透压升高使血黏稠度增加;血流缓慢，微循环淤滞，组织缺氧，易形成微血管血栓〔13〕。老年糖尿病患者由于疾病困扰、机体生理功能下降，活动减少，血液循环功能减退，其深静脉血栓形成的发生率相应增高〔14〕。

本研究糖尿病血栓组空腹血糖、餐后2 h血糖、总胆固醇及血小板较糖尿病非血栓组和非糖尿病血栓组高;Logistic回归分析显示下肢深静脉血栓形成与餐后2 h血糖及血小板呈正相关，与糖尿病病程呈负相关。糖尿病动脉血管病变与糖尿病的病程是正相关。而糖尿病静脉血栓的形成与糖尿病病程呈负相关，未见相关的报道。是否提示糖尿病静脉血栓的形成发生于糖尿病的早期?或可能因为患者血糖水平控制差，在糖尿病病程相对短的时期内即出现血栓。因本研究病例样本量不足，有待进一步研究。

本研究糖尿病下肢深静脉血栓以混合型、中央型为主。深静脉血栓形成一般可分为三型:①周围型:血栓始发于小腿肌静脉丛;②中央型:血栓发生于髂股静脉;③混合型:是临床上最常见类型，由周围型血栓向近侧顺行扩展或中央型血栓向远侧逆行繁衍形成。尤其是腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端静脉血栓(中央型和混合型)血栓脱落易发生肺栓塞〔1，15〕。这可能造成糖尿病下肢深静脉血栓易形成肺栓塞，从而危及病人生命。Logistic回归分析显示提示服用阿司匹林与下肢深静脉血栓形成呈负相关，提示应该重视防治糖尿病血栓形成治疗中抗血小板治疗作用。吸烟是下肢深静脉血栓形成的重要危险因素〔5〕，但本研究中吸烟与下肢深静脉血栓形成的关系无统计学意义，可能与样本量不足有关。具体原因有待深入研究。

深静脉血栓形成急性期并发症有肺栓塞及股白肿或股青肿，慢性期将遗留血栓形成后综合征。前者是深静脉血栓形成病人的主要死亡原因或导致截肢;后者使患肢处于失功能状态，甚至出现小腿与足部溃疡或坏疽。糖尿病深静脉血栓形成后，如果血栓滋长、繁衍，使患肢整个静脉系统包括潜在的侧支在内，几乎全部处于阻塞状态，静脉内压增加，静脉曲张加重，静脉瓣功能完全丧失，患肢水肿无法消退，可以导致小腿与足部溃疡或坏疽〔2〕，可能在糖尿病足的发生发展中起协同或促进作用，故在糖尿病足的防治中要加以重视。同时糖尿病下肢深静脉血栓以混合型、中央型为主，中央型和混合型血栓脱落易发生肺栓塞〔1，15〕。故应早期采取预防措施，尤其是老年糖尿病人，在加强降糖、调脂、抗血小板治疗的同时，要注意下肢循环的改善，提倡适当锻炼，下肢按摩以及不宜久坐等，以促进下肢血液循环，改善足循环，预防静脉血栓及糖尿病足的发生。

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