输尿管结石钬激光碎石术后结石残留的危险因素分析

芦志华 张宝刚 汪 岩 陈岐辉 杨 军 陈安翔 吴润泽 王春喜

(吉林大学第一医院泌尿外科，吉林 长春 130021)

输尿管镜钬激光碎石是目前处理输尿管结石的重要方法，具有碎石效果确切、创伤小，恢复快等优点。输尿管镜钬激光碎石虽能击碎绝大多数结石，但是不能完全取尽结石碎块，患者术后需经历一个排石过程，结石是否能够完全排尽受到多种因素的影响。本研究汇总近年在我院行输尿管镜钬激光碎石术患者的临床资料，探讨结石残留的相关因素，为输尿管结石患者术后的进一步治疗及随访提供帮助。

1 材料与方法

1.1 临床资料 2006年1月至2009年7月在吉林大学第一医院接受输尿管镜钬激光碎石术患者265例，男150例，女115例，年龄20～91(平均50.3)岁，住院时间1～35(平均4.9)d。结石直径0.2～4.0(平均1.0)mm。左侧结石96例，右侧113例，双侧30例。平均残留结石直径0.15(0.1～1.0)cm。残留结石的位置:肾盂90例，上段输尿管15例，中段输尿管9例，下段输尿管4例。所有患者的输尿管结石最大直径＞7 mm，或病史超过2 w结石仍未排出，或结石梗阻导致上尿路感染，出现发热、白细胞升高等全身症状。术后1～4 w内患者行腹平片、泌尿系彩超或输尿管CT明确结石残留情况。

与结石残留可能有关的因素包括:结石大小、数量、位置、结石击碎后的大小、是否有炎性黏膜增生的包裹、是否伴有输尿管管腔的狭窄、患侧肾功能、肾积水程度、术后液体输入量、是否应用利尿药物、术后何时开始下地活动、双J管取出时间、既往是否有ESWL史、体重指数、术者经验。

1.2 统计学分析 单个因素与结石残留的关系采用单向方差分析，多个因素与结石残留的关系采用Logistic多变量回归分析。

2 结果

单向方差分析单个因素与结石残留的关系，见表1。

Logistic多变量回归分析的结果显示:患侧肾功能(OR=4.477，95%CI 1.312 ～5.278)，结石位置(OR=3.582，95%CI 2.008～6.389)，术后应用解痉利尿药物(OR=1.944，95%CI 1.140～3.315)与输尿管结石钬激光碎石术后结石残留有显著相关性。

表1 单个因素与结石残留的单向方差分析结果

3 讨论

目前，输尿管镜下钬激光碎石术是治疗输尿管结石的重要方法。首先，输尿管镜能够在无切口的情况下，沿着泌尿系统的自然腔道进入体内，发现结石，对输尿管结石及患侧输尿管、肾盂黏膜能够进行直接地观察、确切地处理。钬激光替代气压弹道碎石，从理论上讲能够击碎任何成分的结石，并且保证结石零位移，确保钬激光碎石术拥有较高的碎石成功率;另外，输尿管镜下的钬激光碎石术符合当今微创治疗的理念，因此，迅速成为治疗输尿管结石的重要方法。输尿管结石直径＞7 mm，或病史超过2 w，经相应药物治疗，输尿管结石未排出者均可考虑行输尿管镜下钬激光碎石术。输尿管镜钬激光碎石术能够处理输尿管上、中、下段结石。随着设备的更新，软性输尿管已经可以处理肾盂各盏内的结石，进一步扩大了输尿管镜钬激光碎石术的应用范围。

输尿管镜钬激光碎石术能够击碎绝大多数结石，并且在术中水流的冲击下，结石碎块大多数都能够迅速排入膀胱。但是残余的结石碎块能否尽快地排出体外受到多种因素的影响，目前已报道的文献中仅有很少数的文章对结石残留的可能原因进行了分析。本文通过对我院行输尿管镜钬激光碎石术患者的临床资料及随访资料进行汇总，从多个方面探讨了结石残留的可能因素。

结石大小、数量反映的是输尿管结石患者结石负荷的情况，钬激光碎石过程中形成的结石碎块越多，相应不能立即排出输尿管的碎块也就越多，因此结石残留的可能性也就越大。Mugiya等〔1〕对54例输尿管结石患者的临床资料进行研究，这些患者的输尿管结石直径均＞2 cm，手术方式采用输尿管镜钬激光碎石术，47例(87%)输尿管结石一次性清除干净，2例患者输尿管镜钬激光碎石术后配合ESWL术完全清除了结石。

结石体积越大、数量越多就意味着患者的病史更长，病史长则结石对输尿管局部黏膜的刺激就更严重，造成局部黏膜的增生就明显，可能会形成黏膜包裹结石，输尿管腔狭窄，进而可能导致结石碎片排出困难，结石残留。如果在碎石过程中，用钬激光对增生的黏膜进行烧灼，对瘢痕化狭窄的管腔进行劈开，扩大输尿管的管腔，将有利于结石碎片的排出。Xi等〔2〕对61例黏膜包裹的输尿管结石进行输尿管镜钬激光碎石术，同时对增生的黏膜进行烧灼，结石直径为(11.8±2.6)mm，结石清除率达到了91.8%，结石复发率13.1%。作者认为在处理输尿管结石的同时烧灼增生的黏膜组织将会获得更好的治疗效果。Gdor等〔3〕对13例输尿管狭窄合并输尿管结石患者的临床资料研究显示，总体成功率62%;输尿管狭窄不合并黏膜增生的结石患者，碎石成功率为75%，狭窄合并有黏膜增生的患者，碎石成功率减低为56%。

输尿管结石越大，病史越长，造成的输尿管梗阻就越严重，进而肾积水的程度、对肾功能的损害就越严重。但是积水程度与肾功能受损程度并非成正比，当结石位于肾外肾盂时，肾盂向肾外扩张，对肾实质的压迫较轻，因此形成了肾盂积水较重，但肾功能受损较轻的情况。这可以解释本文在单向方差分析中发现肾功能与结石残留有关而肾积水程度与结石残留无显著相关性的原因。患侧肾功能受损，肾脏产生尿液的能力下降，尿液对结石的冲刷力下降，导致结石排出的驱动力下降，结石残留的可能性增大。

输尿管镜钬激光碎石过程中需要以一定的压力向输尿管腔内注水以确保输尿管扩张，为镜下碎石提供清晰的术野，并确保输尿管壁不受钬激光的损伤。同时，也会造成击碎的结石碎片在水流的压力下向上反流进入肾盂，导致结石的残留。另外，输尿管结石导致输尿管梗阻、扩张，结石以上的输尿管管腔增粗，结石更容易在水流冲击下反流入肾盂。处于输尿管上端的结石，靠近肾盂，反流路径最短，因此十分容易出现结石反流入肾盂，导致碎石术失败;而位于中下段的结石其反流路径较长，碎石术的成功率显著增高。就结石反流的情况，研究者试图通过改良手术方式，发明辅助器械等方法来提高碎石术的成功率，减少结石残留。Sun等〔4〕比较了经皮肾镜及输尿管镜治疗输尿管上段结石的效果，结果发现经皮肾镜较输尿管镜有更高的净石率(95.3%vs 79.5%，P=0.027)，经皮肾镜的并发症是术后肾脏出血(1例)，输尿管镜的并发症是输尿管损伤(1例)。Cocuzza等〔5〕则评价了软性输尿管镜治疗上尿路结石的疗效，一次手术的净石率为93.1%，再次手术净石率提高至97.7%;对于肾下盏结石的净石率达到了92%。Eisner等〔6〕通过应用stone cone来阻止输尿管结石的反流，133例患者行输尿管镜钬激光碎石术，仅1.5%(2例)出现了结石残留。

术后适当的增加液体输入量、应用解痉、利尿药物可以视为输尿管镜钬激光碎石术后的后续治疗，从本文的研究结果显示，术后应用上述药物能够显著减少结石残留的可能。为明确解痉、利尿药物降低结石残留风险的效果，需要设计前瞻性的、大样本量的临床研究来进一步明确。

Kurahashi等〔7〕曾总结分析了2 129例行输尿管镜碎石、取石术患者的病例资料，时间跨度达20年之久，手术方法包括应用气压弹道碎石、套石篮、取石钳等，总体净石率达到73.3%，454例存在结石残留需进一步碎石治疗。经多变量分析发现，临床症状的严重程度、结石数量、位置、结石最大直径是结石残留的危险因素。Leijte等〔8〕对105例患者的临床资料进行分析，探讨结石残留的相关因素，包括患者的性别、年龄、结石大小、位置、并发症、手术时间、术者经验，多变量分析的结果提示:术者的经验是结石残留及手术并发症的危险因素。本文对结石残留因素进行较为全面的分析，通过多变量分析最终认为:患侧肾功能，结石位置，术后应用解痉利尿药物是输尿管结石钬激光碎石术后结石残留的危险因素。

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3 Gdor Y，Gabr AH，Faerber GJ，et al.Success of laser endoureterotomy of ureteral strictures associated with ureteral stones is related to stone impaction〔J〕.J Endourol，2008;22(11):2507-11.

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8 Leijte JA，Oddens JR，Lock TM.Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi:predictive factors for complications and success〔J〕.J Endourol，2008;22(2):257-60.