孕妇分娩方式的选择及其影响因素

2011-03-31刘晓娜代会琼

承德医学院学报 2011年3期

李青，宋瑜，张花，刘晓娜，代会琼

(承德医学院护理系，河北承德 067000)

随着社会的进步，人们越来越希望选择一种既能避免或减轻痛苦，又能完成做母亲的神圣使命的分娩方式，这种要求是客观存在的，也是合理的。随着社会的发展及医疗技术水平的提高，人们更注重生命质量的提高，孕产妇也有权选择更有效、更安全的分娩方式。近年来，世界范围内孕产妇能否选择适合自己的分娩方式已成为产科学界以及整个社会关注的热点[1]。目前，国内外对孕产妇分娩方式的选择及其影响因素的调查研究开展较多，研究结果既有相似之处，同时也存在各自的地域和文化特点。

1 分娩方式的相关概念

妊娠及分娩是一个伴随着妇女生理、心理和社会因素改变的过程，是一种重大的应激反应。妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物从临产发动至从母体全部娩出的过程称为分娩[2]。在正常妊娠的情况下，分娩的方式可分为两类:自然分娩(也称阴道分娩)和剖宫产。

阴道分娩是人类繁衍后代的自然方式，是最古老、最传统的分娩方式，在分娩过程中胎儿经过产道挤压，将其呼吸道内的液体排出，可减少其肺部并发症和湿肺的发生，由于经过产道的挤压，婴儿出生后容易适应外部环境，同时阴道分娩是对母体损伤最小的一种分娩方式。产妇和胎儿都具有潜力能主动参与并完成生产过程，而且绝大多数都可以完成正常的自然分娩。

剖宫产是指剖开腹壁及子宫来取出胎儿的一种非自然的分娩方式，它是重要的手术助产方法之一。若合理选择手术指征，施术及时，不但可挽救母子生命，而且能使产妇维持正常的生育和繁衍后代的能力。

2 国内外孕妇分娩方式的选择

近年来，我国剖宫产率逐年上升已超过50%，目前有的医院已超过70%[3]，以非必须剖宫产比例迅速上升为主[4]。专家预测，随着20世纪80年代出生的独生子女进入婚育期，剖宫产率将会更高。相关研究显示，大多数孕妇由于对自然分娩疼痛的焦虑和恐惧等原因，盲目选择剖宫产，放弃自然分娩。目前，社会因素剖宫产，即无医疗指征但孕妇及家属要求的剖宫产，呈现逐渐增加的趋势[5-6]，而世界卫生组织规定剖宫产率不能超过15%[2]。20世纪末，李娟清等[7]对国内7省143所医院10年间剖宫产率进行调查，总剖宫产率由1991年的18.1%上升到2000年的34.7%。上海市剖宫产率从1980年的10%上升至2000 年的47.4%[8]。

美国孕妇剖宫率从20世纪90年代的15%上升到2002年的30%[9]，而北欧、瑞典、挪威的孕妇剖宫率在15%以下，日本仅为10%以下[10]。在巴西，大多数妇女认为阴道分娩优于剖宫产，只是怕阴道分娩疼痛，一些孕妇不是因为认识到并权衡了剖宫产的利弊才自主要求剖宫产，而是因为她们认为当地医院产时医护服务质量低，对分娩阵痛控制无方[11]。也有人推断巴西女性的高剖宫产率缘由可能是医疗服务提供者方面。

相关文献显示，孕妇的选择与其对不同分娩方式的了解程度有关[12]。由于孕妇对自然分娩和剖宫产的特点了解不充分，导致许多能够正常分娩的产妇主动要求剖宫产。也有研究发现，对分娩知识掌握较好的孕妇其阴道分娩的愿望亦较强。然而，多数孕妇的分娩知识比较缺乏，近3/4的孕妇认为自己对分娩方式的优缺点完全不了解或了解不多，而且大多数孕妇的分娩知识存在较多误解。

3 影响孕妇分娩方式选择的相关因素

国内外文献显示，不同地域及文化背景的妇女对于选择剖宫产或阴道分娩的态度及其影响因素众多，除了医学因素外还包括心理因素、社会文化因素、生物因素、医疗服务提供者的因素，以及孕产妇及其家庭因素等的影响[13-17]。

3.1 医学因素自然分娩是一种自然的生理现象，对孕妇创伤小、较安全，并且有利于产妇产后恶露的排泄引流，使产后子宫恢复得比较快[18]。从长远来看，阴道分娩后产妇容易选择避孕方法，如可以早放避孕环，而且一旦怀孕，需做人工流产时，不必担心刮宫引起子宫瘢痕部位穿孔等问题，而且也不会发生由于腹部手术引起肠粘连，腹壁切口的子宫内膜异位症等问题。在分娩过程中，子宫有规律地收缩、舒张，使胎儿的胸腔也发生有节律的收缩，能锻炼胎儿的心肺功能，为胎儿出生以后的自主呼吸创造有利条件，减少新生儿的并发症，尤其是吸入性肺炎的发生率。产道的压迫对胎儿的感觉器官是一种良性刺激，对胎儿的器官感觉也是一次非常好的训练，被认为是早期心智开发的课堂。

但是，当孕妇出现以下医学指征时，不可能经阴道分娩，需要施行剖宫产以挽救母婴的生命。①胎儿窘迫;②产前大出血，如前置胎盘、胎盘剥离;③滞产，或产程进展不顺利，宫缩乏力;④骨盆狭窄，或有产道阻塞者;⑤胎儿过大而母亲骨盆过窄;⑥孕妇有明显的心脏病，多年的高血压、慢性肾炎等;⑦胎位不正、产程过长、胎儿缺氧、母体不能胜任分娩;⑧胎龄超过预产期2周、胎盘着床位置异常、有异常出血等;⑨胎儿发生脐带缠绕;⑩胎盘异常、产道异常或破水过早、胎儿出现异常的孕妇。剖宫产，由于宫缩尚未开始前就已施行手术，可以免去母亲遭受阵痛之苦。剖腹产确实是一种手术，有相应的危险性。手术时可能发生大出血或其它损伤，术后可能发生泌尿、心血管、呼吸等系统合并症。还有可能发生子宫切口愈合不良，晚期产后流血，腹壁窦道形成，切口长期不愈合，肠粘连或子宫内膜异位症等。当再次妊娠和分娩时还有可能从原子宫切口处裂开而发生子宫破裂，如果原切口愈合不良，分娩时亦需再次剖腹，故造成远期不良影响。

3.2 心理因素分娩是一种自然的生理过程，但大多数孕产妇由于缺乏对分娩的直接体验和正确认识，还担心产后因阴道松弛及会阴伤口愈合不佳等影响今后的夫妻性生活和生活质量而选择剖宫产分娩，在孕期产生不同程度的紧张、焦虑，严重的还有产前抑郁[19,20]。她们一方面惧怕分娩疼痛，担心在分娩中发生意外情况，如产时出血、难产、胎儿发生意外等;另一方面，她们惧怕在陌生的待产室里独自忍受分娩的压力，更担心万一阴道试产失败的话，她们在经历产痛后仍需剖宫产。王炳顺等[22]研究发现，选择剖宫产原因中认同比例最高的一项是“怕到时试产失败再开刀，吃两遍苦”，达94.03%[21]。

有调查显示，选择剖宫产的孕妇大都表现出对自然分娩的恐惧和焦虑心理，这种恐惧、焦虑情绪可以引起体内的一些生理变化，如内分泌的改变，交感神经-肾上腺髓质系统功能的改变，引起子宫收缩异常，导致产妇出现宫缩乏力、产程延长、剖宫产率增高、新生儿窒息增多等[22]。知情选择是优质服务的中心，是一种建立于对可获取的信息或事实完全理解基础上的一种选择[23]。国外学者指出，针对“害怕分娩及焦虑”的有效方法并没有得到广泛运用[24]。医疗服务提供者应当加强与孕妇的交流，比如在孕妇学校或产前门诊开展一对一咨询，让准妈妈们获得正确的生育知识，解决孕妇担心的具体问题，增强孕妇产妇顺利分娩的信心。同时进一步加强围产期保健，提高产科整体质量，在产前、产时、产后给予孕产妇们更多的关爱，根据孕产妇需求进行全面的生理、心理、精神和体力的支持，提高她们的心理承受能力，尽可能地减少她们的焦虑，从而避免孕妇因恐惧分娩疼痛等原因而要求的不合理剖宫产。

3.3 社会文化因素社会因素对妇女分娩方式的选择从2000年开始进入前5位，从2003年开始一直稳居第1位[25]。40%的孕妇分娩前已决定采用剖宫产分娩，她们认为剖宫产手术较安全，对胎儿损害小，甚至认为“剖宫产儿聪明”、“产后身体容易恢复”，而对剖宫产的并发症和危险性其实并不了解[26,27]。还有受旧传统观念影响，部分孕妇及其家属认为选择在“吉时”分娩的婴儿能够健康、长寿、多福[28]，而只有剖宫产手术才能满足这一愿望。目前，我国实行计划生育政策，多数孕妇只生一胎，因而对新生儿期望过高。此外，相关文献报道，医护人员对孕妇剖宫产的选择有着非常重要的影响，有生产经历的亲朋好友及媒体等非专业人员对孕妇也有较大的影响[29]。这提示社会上可能普遍存在剖宫产和自然分娩相关知识的错误认识，也从另一方面反映出医护人员对孕妇的宣教力度不够，没有充分发挥出专业人员应有的作用。

3.4 其它因素有资料显示，在22-25岁的产妇阴道分娩率最高，而<21岁或>26岁分娩者剖宫产率增高，尤其>30岁者有约半数的初产妇行剖宫产结束妊娠[30]。因为18岁以后开始进人性成熟期，但开始几年里，无论是生理还是心理方面的发育都还不够成熟;而30岁以后，随着年龄的增大，孕产妇的体能下降，对分娩的耐受能力相对较差，自身对阴道分娩的信心不足。

综上所述，国内外对孕产妇分娩方式的选择及其影响因素的研究已有一定基础，但随着医学水平的提高，该领域将会有更新、更深入的研究与探索，从而适应社会发展的需要。

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