从肾虚痰瘀论治老年性痴呆

(浙江中医药大学基础医学院，浙江 杭州 310053)

老年性痴呆又称为阿尔茨海默病，是一种以进行性认知障碍和记忆损害为主要临床表现的中枢神经系统的退行性疾病，是智能损害的综合征，可同时伴有人格改变，是常见的老年性疾病之一[1-2]。医学中并没有老年性痴呆这一病名，根据症状多归属于健忘、郁病、呆病、愚痴等范畴。其病理机制是由于精气亏损、清窍失养，或脏腑功能衰退，致痰瘀之邪阻滞脑窍，导致脑的智能活动发生障碍，其病位在脑，肾虚，痰瘀是其重要的致病因素。

1 肾藏精，生髓充脑

老年性痴呆的病位在脑。脑位于颅腔之内，是人的精气神明汇聚之处，主宰着人的精神、意识及思维活动。《素问·脉要精微论》曰：“头者，精明之府。”《本草纲目》曰：“脑为元神之府。”《医林改错》曰：“灵机记忆来源于脑。”金正希在《商志堂文集·见闻录》亦云：“人之记性皆在脑中，小儿善忘者，脑未满也；老人健忘者，脑渐空也。”故脑是精神的发源地，脑主神机的功能正常，五脏六腑才能发挥各自的功能活动。其次，从经络上来说脑为诸阳真气之会，能使阳气发布全身，推动气血运行，调节并维持身体各个组织器官的活动。因此，人的一切精神、意识、思维活动，都有脑来支配，脑的功能正常，人的视觉、听觉、嗅觉等才能够聪慧明朗，辨香臭，知温暖，各官窍灵敏。脑功能的发挥皆依赖于脑髓的充盈滋养，只有髓海充盈，元神得养，脑功能才正常。

肾的生理功能为藏精生髓，髓充于脑，脑为精髓之海，故精足则髓充，髓充则脑满，从而保证脑府的精明。肾所藏的精气有先天和后天之分，先天之精是禀受于父母构成人体胚胎的最初物质，后天之精是来自饮食水谷所化生的精气，输布于五脏六腑。《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”就说明了人的形体生成，是先禀赋父母的精气，二精相和，而后脑髓生。《中国医学大辞典》谓：“脑者，头骨之髓也。脑为髓之海，脑髓是脑功能活动的物质基础。肾藏精，精生髓，肾精为肾主脑的物质基础。脑的生成由先天之精,后天之精及水谷精微所化生，此即为肾生脑[3]。”所以脑的功能正常与否依赖脑髓的充盈，而脑髓的生成来源于肾精，肾精充足不断化生脑髓以维持脑功能。若肾脏虚损，藏精不足，无以化髓，髓海失充，不能养脑，脑失滋养枯萎，神机失用，小儿者会出现智力呆钝，成人者会出现善忘无记性。正如《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《医林改错》云：“小儿无记性者，脑髓未满；老无记性者，脑髓渐空。”此外，《素问·本病论篇》亦曰：“肾为作强之官，技巧出焉。因而三虚，肾神失守，神志失位，神光不聚。”肾为作强之官，一切技巧由此而出，若肾精旺髓满，脑力充足，精神也随之旺盛，智慧技巧自然也就发达；若肾精不足，肾神失守其位，则志不能存，神气就会涣散，人就会出现健忘、意志消沉等表现。

2 痰浊、瘀血既是病理产物又是其致病因素

痰浊是体内津液结聚的病理产物，其形式多种多样。历代分类也各不相同，有风痰、湿痰、热痰、寒痰、郁痰、食痰、惊痰等等。痰若形成，随气升降，无所不至，或内停于脏腑，或外至于肌肤，或流窜于经络，致病复杂，变化多端，可导致呕吐、咳喘、痞满、嘈杂、惊悸、怔忡、眩晕、四肢麻木不仁、半身不遂等各种病症，故有“百病皆有痰作祟”“痰为诸病之源”“怪病皆有痰成”之说。在痰浊与痴呆的发生关系上，古代医家多有论述。如《辨证录·呆病门》中云：“起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不能制水，而痰不能消。于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”《医林绳墨》云：“有问事不知首尾，作事忽略而不记者，此因痰迷心窍也……”。朱丹溪言：“健忘精神短少者多，亦有痰者”。张锡纯亦言“痰火上泛，痰塞其心与脑相连窍络，则致心脑不通、神明昏乱”。老年人全身脏腑机能衰退，功能失调，元气渐衰，气化不足，气血津液代谢失常，致使水湿停聚，痰浊内生。痰浊滞留体内，凝聚不化，其或扰乱心神，或上蒙清窍，均可致清窍闭塞，神明惑乱，进而出现神识智能方面的异常；若其停滞于经络，阻碍气血，使脉络受阻，气血不能上达脑窍，化髓不及，髓海空虚，脑失滋养，枯萎不用，可引发痴呆。所以老年性痴呆患者会出现健忘呆笨、喉中有痰、头身困重、胸脘痞闷、言语颠倒，甚至神昏癫狂等临床表现。

瘀血也是本病发生的重要致病因素之一。人们一旦进入老年期，都有不同程度的瘀血存在，血气由盛至衰,由通畅至凝泣的过程见诸于人体生、长、壮、老之中[4]。病理性瘀血多是指体内有血液停滞，包括离经之血积存体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液。瘀血一旦形成，不仅失去血液的濡养作用，而且反过来又能影响全身或局部血液的运行，导致机体发生新的病理变化。如因血液循环障碍而造成全身或局部组织器官供血供氧不足，进而引起组织的水肿、变性、炎症、增生、坏死、糜烂、溃疡、萎缩及血栓、出血等[5]。《灵枢·调经论》曰:“血并于下，气并于上，乱而善忘。”《类证治裁》曰：“若血瘀于内，而善忘如狂。”《血证论》亦云：“凡心有瘀血，亦令健忘。”若老年人或因于外伤，或因年高气血运行迟缓，或是痰湿停滞，或是情志所伤，均可致气机不畅，血脉不利成瘀，瘀阻于脑，脑络不通，神机失用，清窍失灵，出现精神恍惚、呆滞，失眠健忘，头晕头痛，语言不利，行动不稳，四肢不利等老年性痴呆的临床表现。现代研究中通过对老年性痴呆病人的脑血流量测定发现，老年性痴呆病人的脑血流量为49 mL/(100 g/min)血液,而正常老年人为58 mL/(100 g/min)血液。庄海新等[6]运用多种具有行气活血、化瘀解郁功效的中药，如丹参、川芎、红花、山楂等组成的乐脉颗粒治疗老年痴呆，临床治愈总有效率在92.31%。这也充分说明瘀血是影响老年性痴呆疾病的重要因素。

3 肾虚痰瘀相互为病

由于老年人自身的生理、病理特点，老年性痴呆病人的病理表现并非是肾虚、痰浊、瘀血单独存在，而是3种致病因素相互影响共同作用的结果。所以老年性痴呆为本虚标实之疾，又以虚实夹杂多见，但其本虚主要在于肾精不足，髓海亏虚，脑神失养；其标实在于痰浊、瘀血蒙蔽阻滞脑窍，神机不明。肾为先天之本，主人体一身之阴阳，肾阴，又称元阴、真阴，对各脏腑组织起着滋润、濡养作用；肾阳，又称元阳、真阳，对各脏腑组织起着温煦、生化作用。肾中阴阳相互依存、相互制约，共同维系着脏腑阴阳的相对平衡。一旦肾脏亏虚，功能失调，则易累及脾、肝等诸脏并产生相应的病变，诸脏功能失调，或化精不足，或痰湿内停，或气滞成瘀，均可影响于脑，使痴呆发生。例如肾藏精生髓，肝藏血，肝肾精血同源，肝肾不足，则精血亏虚，髓海失充，脑失所养，故而神机不用，再者肾在五行属水，肝在五行属木，根据五行相生相克理论，若肾水不足或枯竭，则肝阳升发太过，水不涵木，从而阳亢可致使痰、瘀的形成；肾主水，全身津液皆依赖于肾脏的蒸腾气化，方能运行正常，肾虚水无所主，殃及脾脏，脾虚不能运化水湿，湿聚而生痰；又如若肾气虚，气化无力则津液积聚而生痰阻，或气虚无力行血而成瘀；若是肾阴虚，阴血不足，脉道涩滞不通亦可成瘀。而痰浊停于脉内，气血运行不利，久则成瘀，瘀血阻滞络道，气机升降失调，也必然影响津液运化输布，导致痰浊内生，因痰生瘀，因瘀生痰，痰瘀交结为病。同时，痰浊、瘀血内停，阻于经络、脉道，气机失调，脉络失畅，气血运行不利，则会使肾脏亏虚更甚。由此，肾虚、痰浊、血瘀相互影响，共同作用，形成一个恶性循环，推动老年性痴呆的发生发展。

综上所述，在治疗中，应该以补肾填髓、化痰通络、活血化瘀3种治法为准则，综合应用，采用补肾与化痰结合，活血与通络并举，抓住病机，标本同治，如此才能取得较好的临床效果。

[1]唐牟尼,马崔,黄杏梅,等.广州市城乡55岁及以上人群痴呆患病率调查[J].中国神经精神疾病杂志,2007,33(6):340-344.

[2]高颖,李琳,刘京龙,等.太原城区435名老年人痴呆患病情况调查[J].中国当代医学,2009,16(6):126-127.

[3]冯新玲,杨丽娜.肾脑相关理论的研究进展[J].中医药导报,2006,12(6):96-98.

[4]张丽娜.小议痰瘀与衰老[J].吉林中医药,2006,26(5):5-6.

[5]王莹.论血瘀证与活血化瘀[J].长春中医药大学学报,2007,23(5):5-6.

[6]庄海新,于兆安.乐脉颗粒治疗老年期痴呆临床观察及对临床电生理影响[J].吉林中医药,2008,28(4):264-265.