单兆伟教授治疗胃癌经验掇英

(江苏省中医院，江苏 南京 210029)

单兆伟是全国第四批名老中医，中华中医药脾胃病分会名誉主任，南京中医药大学教授、博士研究生导师、主任医师、享受国务院特殊津贴专家。单老师承有源，医术精湛，经验丰富，潜心研究脾胃病数十年，临床尤重辨证与辨病相结合，经典理论与现代医学技术相结合，擅长中医药治疗慢性萎缩性胃炎、消化道肿瘤、肠易激综合征、功能性消化不良等消化系统疾病。笔者有幸跟随单老抄方3年，获益匪浅。现将单教授治疗胃癌的临床经验总结如下。

1 病机特点：正邪相交，夹杂为患

胃癌是严重危害人类健康的消化道肿瘤，属中医学的“噎嗝”“反胃”“胃脘痛”“积聚”等范畴[1-2]。单教授认为，该病主要是因为饮食不节，情志失调，感受邪毒；或因久病失养，脾胃虚弱，胃失腐熟；脾虚水停为湿，胃虚谷停为滞，病久则气滞、血瘀、湿阻、痰结、浊聚、毒热诸证四起，其中以气滞血瘀、湿浊毒热内蕴为主。正如《伤寒论》所云：“阳明之为病，胃家实是也。”所谓实指阳明，虚指太阴。胃病多实、多热。若痰热、瘀血、浊毒、癌毒等多种致病因素共同作用于胃，则导致早期气滞血瘀、浊毒内蕴之邪实为主；病久气阴日渐耗伤，以正虚为主，虚实夹杂，导致该病的病机的复杂性。一般初期浊毒内蕴，气滞络阻，胃失和降，以标实为主；中期邪毒较甚，正虚已伤；后期瘀结不去，阴血津液耗伤，阳气不足，胃失濡养温煦，以正虚为主。主要涉及胃、脾、肝、肾。

2 辨证关键：病证结合，重视舌脉

单教授强调治疗胃癌时应以中医辨证为主，结合现代医学理化检查，坚持衷中参西、病证结合的原则，首先辨清病变部位、病理性质，掌握疾病演变过程，阐述病机转化规律，据此选择药物做针对性治疗，有助于提高临床疗效。临床中，若患者饮食不下，恶心呕吐，舌黄苔腻等为湿热内蕴之象；若胃脘痞满胀隐痛，或见有呕血，黑便，舌质暗或紫等为瘀血阻络之证；若面色无华，形瘦神疲，短气乏力，头晕目眩等为脾胃气虚之候。就胃黏膜的微观辨证而言，若胃镜下见胃黏膜充血水肿、红斑、糜烂，黏膜层增厚，表面粗糙不平，颗粒结节状凸起或溃疡，当属胃络湿热血瘀的表现；若胃黏膜苍灰色、颜色不均匀，胃黏膜变薄等，当为脾胃气虚、胃络失养之象。此乃微观辨证的“标实”和“本虚”之征。

单教授重视辨证和辨病，还擅长舌脉诊。古人云：“舌乃胃之镜。”舌脉能准确反映机体邪实正虚的情况。若舌红或红绛，为火毒炽盛之证；若舌暗或紫，上有瘀点、瘀斑，或见舌下静脉增粗、迂曲、紫暗者，为夹有瘀血之证；若舌苔白水滑为脾胃虚寒之证；若苔黄厚黏腻为脾胃湿热之证；若苔灰黑水滑属阳虚之证；若舌淡，舌体胖大、边有齿印，多为气血不足之证；若苔花剥甚或舌光红无苔者为阴液不足之证。若脉象滑、数、弦、大者，多以邪实为主；反之若脉弱、细、缓、沉者，多以正虚为主；若虚弱之人见有实脉，此乃为肿瘤后期，预后不良。

3 治疗要点：中西结合，标本兼顾

单教授认为，胃癌的治疗早期宜手术治疗，部分患者可以痊愈；而进展期则一般以综合治疗为主。现代医学认为，胃癌术后，肿瘤负荷减小，残存转移的肿瘤机率增大，但对抗癌药物比较敏感，因此，胃癌切除后的早期应行化疗。但部分患者术后全身情况较差，加上化疗药物对正常组织细胞、脏器的生理功能有一定程度的破坏作用，并抑制机体的免疫功能和骨髓造血功能，此即所谓祛邪亦伤正。病人常会出现食欲不振、恶心呕吐、白细胞减少、血小板减低、肝肾功能损害等毒副反应，往往不能完成化疗。因此，配合中药治疗不仅可以降低放、化疗药物的毒副作用，还可减少放、化疗等不良反应的发生，提高患者对放、化疗的依从性，同时还可提高机体自身的免疫力，增强临床疗效。

3.1 邪实偏盛，祛邪为先 早期胃癌患者湿停、血瘀、痰热、浊毒等相互交结而致浊毒内蕴，而此时患者正虚不显，治当以祛邪治标为主。单教授总结多年临床经验，认为祛邪重在清热解毒。热毒解则气畅血行，郁除积解，痰火消散，恢复脾胃升降之生理功能。脾气上升，则胃之津液得以下行，胃气调和，胃得津液阴血濡养滋润。大量的临床和现代医学研究发现，很多清热解毒药具有较强的抗癌作用。常用的清热解毒药有半边莲、半枝莲、石见穿、白花蛇舌草、黄芩、山豆根、土茯苓、山慈菇等。若胃黏膜充血、水肿夹有瘀血之征象可酌加莪术、紫丹参、参三七、赤芍、莪术、三棱、炮穿山甲等活血祛瘀；若有出血者，加乌贼骨、白及、三七、仙鹤草、茜草炭、煅花蕊石等敛肌止血；若痰浊较盛，伴Hp感染可加苍术、厚朴花、藿香、佩兰、石菖蒲、黄芩、蒲公英等芳香化浊。

单教授认为，在活血通络时，应兼顾养血之品，慎用破气逐瘀之药。盖因形成瘀血的病理过程较长，攻之不可急，力在缓图，而且破气逐瘀之品过猛，易耗伤正气，损伤脾胃，甚则可能诱发胃络出血，加重病情；清热时谨防苦寒药败胃，化湿时慎用温燥助热之品。因此，在选择用药时宜寒热并用，用温制凉，用凉佐温，此阴阳相须之道也。同时也可顾护胃气，即所谓“有胃气则生，无胃气则死”。

3.2 邪实正虚，攻补兼施 虽然手术在胃癌治疗中占据重要地位，手术虽可直接祛除肿瘤的实体，但易损伤人体的正气；而放、化疗则对肿瘤细胞缺乏理想的靶向作用，因而产生一些毒副作用，使多数病人无法耐受。单教授认为，胃癌术后属正虚邪恋，虚实夹杂，故治疗当扶正与祛邪并施。扶正祛邪不仅能增强患者免疫功能，修复手术或放、化疗对机体的损伤，而且能够抑制残留肿瘤细胞的增殖、浸润、转移，甚至杀灭肿瘤细胞，提高患者的生活质量，延长患者生命。若单纯扶正则有恋邪之虞，单存祛邪则使正气愈伤，邪更难除，因此扶正和祛邪应贯穿治疗的始终，不可偏废。

对于手术后的患者，单教授依据不同的治疗目的而选择用药。若以恢复体质及防止复发和转移为目的，可选用参苓白术散、四君子汤等药物补气健脾、理气化湿；若以控制化疗后出现的不良反应如恶心呕吐、食欲减退等为目的，予橘皮竹茹汤、香砂六君子汤加味以健脾和胃、降逆止呕；若以治疗化疗期间骨髓抑制、白细胞减低为目的，可选用左归丸、右归丸等补肾生髓；四君子汤健脾益气；四物汤加味等养血生血。现代药理证实六君子汤治疗晚期胃癌可改善生活质量，稳定肿瘤病灶，延长生存期[3]。

在扶正固本的同时，单教授根据患者兼夹的邪实，随症适当配以活血化瘀、清热化痰、理气消结之品，并结合辨病用药酌加抗癌之品如白花蛇舌草、半枝莲、石见穿、山慈菇等以祛邪。

3.3 扶正补虚，凸显优势 一般来说，在早期胃癌或胃癌发展迅速阶段，往往以标实为主。到了晚期，随着病情进一步加重恶化，一方面，快速生长的肿瘤耗伤人体大量的气、血、津、液；另一方面，日渐衰弱的脾胃运化功能减退，气血生化乏源，导致正气亏虚，甚则阴伤及阳，胃气衰败，脾肾阳虚，表现为气虚阳微的危重之候。而邪实却留着难消，现代医学对此多无特效疗法。

单教授认为，扶正即用补益之法使正气恢复，正盛邪退，达到祛除病邪的目的，但补益之法各有不同。胃癌多见脾虚之证，脾贵在运而不在补，脾胃运化功能恢复正常，气血才能生化无穷。单教授常用参苓白术散加减，常选用太子参、白术、山药、薏苡仁、扁豆、仙鹤草等甘平微温之品以健运中气。“脾旺而不受邪”，气血充盛则诸疾难生。现代实验研究[4-5]表明，健运脾气能增强荷瘤动物的免疫功能，抑制癌肿的发展。

此外，单教授还认为在晚期肿瘤形成邪盛正衰或邪衰正更衰之势，治疗必须明确扶正与祛邪的关系，倡以扶正为主，当以扶正为先，但并不是忽视祛邪，在扶正的同时视其体质状况佐以祛邪，或可先扶正，待机体情况好转后，根据其病情，在能耐受的前提下而确定相应的攻补法则。临证遣药单师擅用芪竹汤加减之。药用：黄芪、玉竹、法半夏、麦冬、仙鹤草、薏苡仁、莪术、白花蛇舌草、灵芝、贝母、远志、莱菔子、炒谷芽、炒麦芽等。

4 心理疏导，配合食疗

恶性肿瘤患者，精神压力很大，如不正确引导，可加重病情。单教授认为这种焦虑过度会导致心脾气结，气滞血瘀，加速肿瘤扩散。因此，在临床上很重视对患者的心理疏导。让患者调整心态，正确认识胃癌的发生发展规律，使病人主动消除紧张、恐惧、消极的心理负担，积极接受治疗；同时改变患者的不良习惯，引导其顺应四时，饮食有节，力求达到阴阳平衡，气血调和，精神内守的状态，这对提高疗效，防止复发和转移有很大的帮助。

此外，单教授还认为食疗是癌症康复过程中一项重要的措施。单教授提倡运用食物养生配合药物治疗，以消除残余的邪毒，达到“食养尽之”的目的。如胃阴不足的病人常饮梨汁、生藕汁，并以沙参、麦冬炖老母鸡汤，食物中尽量不用辛香燥热之品，以防伤阴动血。痰浊较盛者，常食山药萝卜粥，陈皮蛋羹等，同时忌食生冷油腻食物，以防寒凉滋腻碍胃。临床上单教授还鼓励患者多食新鲜水果，尤以猕猴桃有清热滋补抗癌之功，最为推崇。由于晚期胃癌患者多数只能进食半流汁饮食的特点，单教授常推荐患者以玉米、红枣煮粥，另可酌加薏苡仁、南瓜等防癌之品，坚持长期服食，对消化道癌瘤有较好的辅助治疗作用。

[1]郑国静,魏品康.消痰散结法治疗胃癌的研究[J].中医药学报,2004,2(5):4-15.

[2]李相勇,魏品康.金龙蛇口服液治疗晚期胃癌的疗效观察[J].湖北中医杂志,2001,23(11):3-5.

[3]周留勇,单珍珠.六君子汤配伍藤梨根治疗晚期胃癌107例[J].四川中医,2005,23(11):41-42.

[4]陈建华,王琪雁.扶正抗癌冲剂对中晚期胃癌疗效影响的临床观察[J].吉林中医药,2007,27(11):8-10.

[5]李祥元.单兆伟教授治疗胃癌的临床经验[J].河南中医,2008(7):32-33.