清营汤在风湿免疫病中的应用

，指导：

(1.山东中医药大学临床学院，山东 济南 250014；2.山东省中医院，山东 济南 250011)

清营汤出自吴鞠通《温病条辨》，由犀角、生地黄、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘组成，具有清营透热、养阴生津之功效。《温病条辨》中清营汤主要应用于温病热入营阴证和营热动风证，近年来不断有文献报道其应用范围不断扩大。而在一些风湿病病理变化过程中，亦常出现营分热盛证，可以用清营汤化裁治疗[1-3]。笔者有幸侍诊张鸣鹤、付新利二位教授，常用清营汤加减治疗风湿性免疫疾病，颇有疗效，现简介如下。

1 系统性红斑狼疮营分证

在系统性红斑狼疮急性活动期可见到颜面蝶形红斑，高热口渴，关节肌肉酸痛，烦躁甚则神昏谵语，便秘尿赤，舌红苔黄脉滑。因先天禀赋不足，精血亏虚，热毒乘虚入里居于营分而发病。根据发热、红斑隐隐、舌绛脉数，可断定为邪热传营，用清营汤加减清透营阴。现在常以水牛角代以清营汤原方犀角，去黄连恐其苦燥伤阴。热势较盛见肌肤灼热，可用石膏、知母兼清气分热；邪热入营有动血之势，可见或尿血或月经量多或齿衄，加犀角地黄汤凉血止血；热盛扰神则烦躁，重用羚羊角粉冲服；昏聩不语或舌蹇肢厥病情危重者，为热入心包，另加清开灵注射液静脉滴注。除热邪炽盛外，还兼血瘀，热灼血液成瘀，热瘀互结，然个体常有热瘀偏重，若面部斑疹鲜红，热重于瘀，重用紫草、丹参、白花蛇舌草等清热解毒凉血活血；斑疹色紫暗为瘀重于热，常用红花、水蛭、桃仁活血化瘀。

2 皮肌炎营分证

皮肌炎属中医“肌痹”“痿证”范畴，急性期可表现为高热、眶周水肿性紫红色斑、双手关节伸侧及颈、肩、胸、背鳞屑样红斑疹，四肢近端肌肉乏力、吞咽及呼吸无力，舌质红绛、脉数等。“脾主肌肉”，脾胃运化水谷精微充养四肢，四肢得养则活动矫健有力。反之肌肉无力责之脾胃。患者素体脾虚致运化气血及运化水湿功能失常，或嗜食辛辣肥甘及荤腥发物，伤及脾胃，蕴湿酿热，或外感风寒湿邪入里化为热毒，相互搏结而发病。中医治疗当以清热凉营解毒为主，方用清营汤，并佐以健脾利湿之剂如薏苡仁、茯苓之辈，俟脾胃功能一健，湿邪自去、气血自生。肌肉疼痛者可加紫花地丁、板蓝根、大青叶清热解毒，颜面浮肿加浮萍、僵蚕、白蒺藜祛风消肿。血尿加大蓟、小蓟、白茅根凉血利尿。肌肉乏力明显加黄芪、党参健脾益气，执中央以达四旁。动物实验[4]表明,加入党参、黄芪的清营汤比传统清营汤在降低营分证模型兔体温和减轻症状方面,效果有明显提高。

3 still病和成人still病营分证

Still病是幼年类风湿关节炎的全身型，以弛张热、伴随发热出现的一过性鲜红色皮疹、关节肌肉疼痛为主要临床表现，伴有肝、脾、淋巴结肿大，周围血白细胞升高。相似疾病也可见于成年人，称为成人still病。本型寒热往来，发作有时是少阳证典型热型，《伤寒论》曾指出：“往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之”，又指出“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，病机关键为邪痹少阳，枢机不利，用小柴胡汤无疑。但同时见高热，有皮疹等营血分瘀热之象，单用小柴胡汤难以胜任，当加用清营汤。并见咽痛可加射干利咽， 淋巴结肿大可加夏枯草、贝母软坚散结。关节疼痛明显加威灵仙、羌活、独活、徐长卿。

4 银屑病关节炎营分证

银屑病关节炎是一种与银屑病相关的慢性、炎性关节病。在本病过程中常见到皮疹色鲜红，面积不断扩大融合成片、糠样脱屑、瘙痒、抓之有点状出血和薄膜现象，关节肿胀疼痛、活动受限甚则变形，口干咽干，舌红苔黄脉弦滑或数。《诸病源候论》指出“此由风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏，则血气苦涩，发此疾也。”《医学入门》则认为“疥癣皆血分热燥，以致风毒克于皮肤”“癣多挟湿”“风癣即干癣，搔之则有白屑”。可见该证属营血热盛，同时兼夹风邪、湿邪。当清热凉血，祛风除湿。可用清营汤加入赤芍、牡丹皮、紫草、槐米、白鲜皮、蝉蜕。脱干屑明显为风邪较盛，可加入白蒺藜、僵蚕；皮屑黏腻，渗液较多属湿邪偏盛可加土茯苓、苦参；皮损肥厚、浸润较甚为血虚失养，可加鸡血藤养血活血；下肢关节肿胀加土茯苓、黄柏、薏苡仁，上肢关节肿胀加猫眼草、露蜂房。

上述病种急性期都可见到营分证，斑疹色红、发热、舌绛脉细数为其共同表现，营分证都有营热、动血、扰神、血瘀4种病理变化[4-5]，然各病病机又各有侧重，兼夹病邪有所不同，故治疗上亦有所侧重。

[1]王占奎,张立亭,付新利.张鸣鹤治疗系统性红斑狼疮经验[J].中医杂志,2009,50(7):596-597.

[2]王占奎,宋绍亮，张立亭,等.张鸣鹤治疗幼年类风湿关节炎的经验[J].中国医药学报,1998,13(3):56.

[3]戴春福.清营益气液降低家兔营分证体温的观察[J].湖南中医学院学报,1994,14(1):48.

[4]钱如碧，魏跃钢.银屑病从血论治[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(8):136.

[5]丁元庆.杂病营分证证治探讨[J].中国中医急症,2002,11(2):118-119.