从“从胃治咽” 再论张仲景之梅核气

堵 吉

(南京中医药大学，江苏 南京 210046)

梅核气，其病名始见于《赤水玄珠》卷三：“生生子曰：梅核气者，喉中介介如梗状，又曰痰结块在喉间，吐之不出，咽之不下是也。”虽然患者自觉咽中似有异物梗阻，但无吞咽受阻。因张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》中指出：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”后人多宗其法。笔者初涉临床，每遇此证亦喜用半夏厚朴汤治疗，但有时疗效并不理想，翻阅古书，掩卷深思，发现《赤水玄珠》虽首提梅核气之病名，但未给出治法，仲景对该病之症状予以“炙脔”二字之精辟描述后即给出汤证，却未阐述其病机。后世对梅核气病的病机认识多为七情郁结，痰凝气滞，上逆于咽喉之间，半夏厚朴汤全方虽未见一味疏肝达郁之药，但用半夏、厚朴、生姜之辛以散结，之苦以降逆；配以茯苓利饮化痰；苏叶芳香行气，气顺痰消，则肝郁自除。这种理解在中医理论上无可厚非，但很难解释临床上有咽中异物感，却无肝郁，服半夏厚朴汤后收效绝佳的病患。

咽喉为胃系之口，与食道、胃相通，经络相连共同完成水谷之摄入及营养全身的作用[1]。胃与咽的生理关系，历代医籍均有记载，《素问·太阴阳明论篇》曰：“地气通于嗌。”嗌即咽和食道。《医贯》云：“咽系柔腔，下接胃本，为饮食之路。”《普济方·卷二十六·咽喉门》则曰：“夫咽喉者，生于咽喉之气也……主通气水谷，胃气道路，故为胃之系。”《诸病源候论》载：“咽喉者，脾胃之候也”。这些无不说明，胃为咽之根本，咽为胃之苗窍。从经络走向上看，足阳明胃经，上齿中，出挟口环唇，循下颌角前，沿咽喉如缺盆。从解剖学上看，咽部是迷走神经、舌咽神经、副神经、三叉神经、颈交感神经的神经末梢分布之处，故内脏疾病，诸如慢性胃炎、胃酸减少，可通过神经反射，引起咽部不适。此外，交感神经的兴奋或抑制会使口腔内腺体分泌发生紊乱，也可引发咽部的不适感。

胃与咽的相关性对临床实践的指导意义也引起了有关学者的关注。李道本等[2]发现咽部(或胸骨后)梗阻感患者的胃镜表现，大部分与某些消化道疾病有关，最常见的疾病是慢性食道炎、慢性胃炎和消化性溃疡，据不完全统计占2/3左右,笔者将这一现象称为“胃咽相关症”。该“症”的形成机理还不明确，可能是胃黏膜受炎性刺激或胃酸过多，反流侵及食道下段；或胆汁反流入胃，刺激了该部黏膜，其冲动通过迷走神经传感于咽部(或胸骨后)所致。认为其治疗不能千篇一律以“梅核气”论治，一定要结合消化系疾病来用药。金保方等[3]对156例梅核气患者做GI检查，重点观察胃黏膜改变情况、胃蠕动、胃排空、胃潴留液的多少等方面，发现梅核气各证型与上消化道的异常改变有一定的联系，梅核气患者90%以上均可见到胃的炎性改变。与现代医学认为,慢性咽炎的发生是胃部炎症通过神经或经络的反射机制相吻合。从而提出“治咽从胃、治咽与治胃相结合”的观点。

笔者认为，后世对梅核气的理解与仲景之半夏厚朴汤证是有出入的。张仲景所要记录的其实只是一个胃部病变迁延及咽的案例，用半夏厚朴汤化痰顺气，“从胃治咽”。后世执拗于“妇人”二字，曲解为肝郁情志不遂所致的癔症。这种解释之所以能世代相传，为大家所接受，笔者认为原因有4：1)中医妇科[4]对女性发病特点概括确实有“血少气多”之说，这是由经、孕、产、乳包括带下的生理特点所决定的。2)在数千年的封建社会中，女性处于附庸地位，政治经济权利没有保障，容易情绪压抑而发展为郁证[5];此外，封建社会女性受教育程度普遍偏低，使得其对不良情绪的排解和宣散能力不强，容易发生情志疾患。3)由于医学检验技术发展的限制，历代医家对梅核气的体格检查仅限于观察咽部有无器质性病变，缺少诸如胃镜、钡餐等检查手段，所以难以发现梅核气与胃部疾病的关系。4)情志不遂所引起的神经官能症的确也可以出现咽部异物感，但它只属于梅核气的一种证型[5],即肝郁气滞证，治以疏肝解郁，确实有效，但与张仲景之半夏厚朴汤证不同，盖不可混为一谈。

综上所述，笔者认为将梅核气归为“郁证”的做法是片面的。将半夏厚朴汤作为治疗梅核气的通用方，不但没有贯彻中医学辨病与辨证相结合的诊断思维，更未能真正理解仲景“从胃治咽”思想的奥妙所在。

病案举例：叶某，女，27岁，“TESA+ICSI+备供精”助孕方案治疗前，2008年12月31日初诊。自觉咽中如有异物感已1月,行消化道钡餐检查示慢性胃炎。症见胃脘不适，泛酸，大便日2～3行，质地正常，无口干，无乳胀，舌红苔薄白，脉弦。证属痰凝气滞，胃失和降。方选半夏厚朴汤合香砂六君子汤出入。厚朴10 g，茯苓10 g，紫苏叶10 g，砂仁(后入)3 g，煨木香10 g，煅瓦楞子(先煎)20 g，广陈皮10 g，生薏苡仁20 g，炙鸡内金10 g。服21剂。

2诊：服半夏厚朴汤合香砂六君子汤后，咽部及胃脘部症状均见明显好转,大便仍日2～3行，但质地正常。近期又见感冒、咳嗽、咯痰，无头痛，发热短暂。舌红苔白微腻，脉弦滑。原方加五味子10 g，贝母10 g。服21剂，证情好转。又服7剂,症状消失。随访至今未复发。

按:考虑到本例患者夫妇即将行“TESA+ICSI+备供精”方案，男方为严重少弱精患者，故女方内膜条件对胚胎移植的成功率起着十分关键的作用。中药现代生殖毒理学研究[6]显示,半夏能影响卵巢黄体功能，使血源性孕酮水平下降导致蜕膜变化，胚胎失去蜕膜的支持而流产。故本案例舍弃虽能降逆化痰半夏，此举充分体现了中医学辨病与辨证相结合，三因制宜的思想。

[1]周勤.梅核气从胃论治体会[J].甘肃中医,2002,15(1):41.

[2]李道本,陈泽民,翁行善.“胃咽相关现象”及其证治体会[J].中医杂志,1995,36(1):287.

[3]金保方,沈毅强.梅核气不同证型与GI征象关系探讨[J].江苏中医,2001,22(5):14.

[4]夏桂成.清热八法在妇科临床的应用[J].南京中医学院学报,1986(2):25.

[5]陈捷.对中国古代两性地位的思考[J].重庆科技学院学报(社会科学版),2006(2):66.

[6]张淑真,崔秀君.中草药抗生育研究进展[J].吉林中医药,1995,25(1):41.