叶天士巧用经方复脉汤

刁吉祥

(郎溪县中医院，安徽 郎溪 242100)

复脉汤原名炙甘草汤，方出《伤寒论·太阳篇》，主治伤寒脉结代，心动悸，及虚劳不足，汗出而闷，脉结悸之症。后世医家用治阴虚肺燥，咳吐痰血，咽干舌燥，气短心跳，自汗颊红，虚劳肺痿等症，每获良效。温病学家叶天士承先启后，师古而不泥古，在临证中扩大了该方的治疗范围，使复脉汤成为救阴增液的妙方。《温病条辨·下焦篇》中提出，凡热邪深入少、厥二阴之中，所用之救逆汤，一二三甲复脉汤的观点，亦是恪守叶氏之旨，加以阐发化裁而成的。在《临证指南医案》中，叶氏巧用复脉汤大致有以下几个方面。

1 异病同治

叶案中运用复脉汤的病例计有：咳嗽、脑卒中、冬温、吐血、胎前产后、疟、痢、暑、虚劳、调经、肝风、热入血室各1案；风温2案；燥、产后各3案。不论温病、杂症、胎前产后等，凡合乎邪少虚多者，皆用之。其中最令人寻味的，是治疗“三日疟一案”，因久疟伤阴，津液日枯，为疟邪未平，阴液先亏，即予早服鳖甲煎丸以截疟，午服复脉汤加减养阴通阳，追拔疟邪，实出叶氏巧思，灵活地运用了本方。

2 注重舍脉从证

叶氏运用复脉汤，未为原方脉象所限，凡遇邪伤真阴，津液枯燥诸证，不论其脉象如何，每投本方或加或减，以复正气。脉虚数者用之(燥门张案)，弦数者亦用之(调经门顾案)，左细右搏之各温症用之,右数左虚之热入血室症亦用之,脉虚细之虚劳症用之(虚劳门某案)，脉左坚之吐血症亦用之(吐血门顾案)。此外，如邪伏厥阴，而脉促细坚之痢疾，用以存阴援救(痢门蔡案)，邪脉悉退，转为脉微迟和缓之暑症，用以平调营卫(暑门张案)，脉如雀啄之脱症，用以挽救生命于万一(脱门某氏案)。叶氏引申本方的治疗规律，多从症状着眼，凡属舌绛裂纹，舌红若赭，口渴喜冷，上颚干涸，心中热焚，烦躁不宁，欲昧昏沉等症均用之。总之，只属阴液日枯，或营络皆热，或久伤阴液，或下焦真阴已亏，或邪伏厥阴，皆可用本方，以见疗效。由此可见，叶氏从现实病例[1]的症状，根据脉证合参的辨证规律，合法施治，为后世医者运用经方的轨范。

3 着眼养阴增液

复脉汤为“千古养阴之祖方”。方中人参、炙甘草、大枣甘温益气，麦冬、生地黄、阿胶滋阴养血，麻仁甘润补血，桂枝通阳，生姜温胃，具补血益气，滋阴和阳的效用，凡合乎邪少虚多之症，投之辄效。但叶氏在多数病例中，很少搬用原方，每个原方中减去姜桂之辛热，以防其燥血劫阴；或加白芍以敛养肝阴；或加鸡子黄以补养心血；有加牡蛎敛汗固脱；有加蔗汁除热润燥，有合乌梅、五味子酸甘化阴以生津。着重于抑阳滋阴，生津增液，务使营卫通流，而不耗散津液。叶氏尝谓：“顾阴液，须投复脉”，是他运用本方的宗旨。

4 主张顾护胃肾

温邪化燥，每多劫夺胃阴，胃阴致虚，胃汁亦枯，而叶氏调治胃阴之法，独得真传。本方多甘柔润补之品，宜于胃阴虚枯之候。叶氏治暑病邪脉已退，于复脉汤中去生姜、桂枝，加五味子，合酸甘化阴，以敛阴增液，益胃生津，促胃气自复；又治高年冬温，五液已衰，如用苦辛，重烁胃津，叶氏遵仲景“老人体虚，必以甘药润之”之意，亦投复脉，去辛热之品，重用蔗浆，甘寒润燥，以生胃津；又治产后，因谷食未加，沉腻之品，恐妨胃口，以复脉汤制成丸剂恢复胃气。从上可见，叶氏在证治阴虚津枯的患者，每用复脉汤加减，以苏复胃气，是在于促进胃阴的机转，为治愈疾病的基础。

喘咳，新病治肺,久病治肾，这是不可移改的法则。叶氏应用复脉汤加减治疗喘咳(喘门陈案，其目的是在于肾。因为，阴液先耗，以致痰喘气促，为下焦虚，正气不主，属于肾病，用复脉摄纳肾气，使喘止气平。

以复脉汤生胃津、纳肾气，是叶氏创新之一，亦提示后学者应继承创新。

5 拓展甘温除热

阳虚发热，一般是虚阳外越的现象，可以用李东恒的补中益气汤，作为治疗方剂；阴虚发热，其病因病机多为阴液内耗的结果，叶氏即以复脉汤加减用之。补中益气汤之除热，是先有脾胃内伤作为病理基础的，取人参、白术、黄芪之甘温以清阳止热，有时虽加用了甘寒之品，但仍以甘温为主。复脉汤除热，则先有阴虚津枯的病理现象，用人参、甘草之甘温，生地黄、麦冬之甘寒，去辛温的生姜、桂枝，以治阴液耗散之发热。所以，也是润燥之剂。故可用以治风温、冬温、温热及阴虚发热的久疟、久痢和阴虚发热的胎前产后等疾患。因此，叶氏有“甘温生津可以除热”(风温门某案)之说，其意也是在此。这样使“甘温除热”法增辟了新的途径。

6 结语

叶氏是运用经方的妙手，复脉汤的使用，是他的范例之一。在具体运用中，叶氏左右逢原，触类旁通，举一反三，扩大了其治疗范围。虽异病同治，但不出“阴虚”二字，凡合乎邪少虚多阴虚之证，适宜甘柔润补之品者，叶氏常于原方中去辛热之生姜、桂枝而与之。这样不仅可以调治胃阴，恢复胃气；又能用以摄纳肾气，治疗下虚喘咳；并可用作甘温除热法之一种使用于阴虚津亏之发热，与补中益气汤有异曲同工之妙。

叶氏运用本方，参合病情，掌握病机，合法施治，为医家临证时学习经方、运用经方、研究经方提供了有力的佐证。

[1]清·叶天士.临证指南医案[M].上海:上海科学技术出版社,1959.