输液室药物不良反应预防与处理规范化管理探讨

2011-03-31长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院输液室湖北荆州434020

长江大学学报(自科版) 2011年32期

（长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院输液室，湖北荆州434020）

随着药物的广泛使用，发生药物不良反应(ADR）的病例越来越多。英国的一项研究表明，与ADR相关的住院者约占总人数的6．5%，总病死率为0．15%[1]。我科门诊注射人次多，输注药物品种多而杂。为了监测ADR的发生情况，尽可能减少ADR，预防医疗纠纷及事故，2006年5月以来，科内先后采取了一系列ADR的护理干预措施，实施了规范化管理，取得了很好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

5年来，我科每年注射(皮试、肌注、输液）总人次约9万左右，共发生药物不良反应总例数795例，发生率＜0．2%，治愈率100%。795例ADR中，性别无差异。年龄7月～72岁，以7月至10岁所占比例最大，可能与我科收治的患者小儿多有一定关系。

1．2 ADR的用药情况

795例ADR中，所涉及药物种类30多种，头孢菌素类所占比例最大，可能与头孢菌素类使用率高有关。

需做皮试的药物467例：最多的是头孢菌素类，占我科药物不良反应的50%以上。其中头孢他定136例、头孢哌酮124例，其他依次为头孢吡肟42例、头孢甲肟24例、头孢替唑23例、头孢美唑19例、头孢匹胺18例、头孢地嗪16例、头孢替胺15例、头孢唑肟11例，其他头孢类17例。此外美洛西林有7例、TAT 5例、泛影葡胺5例，其他5例。

不做皮试的药物328例：其中阿奇霉素类119例、克林霉素类66例、氧氟沙星类47例、热毒宁23例、氨曲南12例、甘草酸苷18例、氨甲环酸8例、艾瑞得安9例、单磷酸阿糖腺苷6例，其他药物20例。

1．3 ADR发生的时间

ADR最快发生在皮试后5min。皮试观察期发生的ADR 6例。

1．4 临床表现

ADR临床表现按发生百分率从大到小依次为[2]：①所累及的器官、系统以皮肤及附件损害为主，主要表现为丘疹、瘙痒、静脉炎。②消化系统主要表现为恶心、胃痛、腹痛。③循环系统主要表现为心慌、头晕、面色苍白。④免疫系统主要表现为过敏性反应、过敏性休克、双硫醒反应、寒战、高热。⑤神经系统、呼吸系统、肌肉组织各占一定比例。

1．5 ADR的评价、处置及转归

按照发生的ADR严重程度，我们将它分为以下3类：A类为病情危重、生命体征变化、需及时抢救的病人。795例ADR中，有13例A类，主要表现为胸闷、面色苍白、口唇发绀、痉挛、休克、意识丧失、呼吸停止等。药名与例数，艾瑞得安2例、头孢吡肟2例、氨甲环酸2例，威奇达(阿莫西林）、头孢美唑、安肽、TAT、复方泛影葡胺、肌氨肽苷、细辛脑各1例；B类(一般过敏反应）ADR共512例，为病情较重，需及时处理、用药、观察的病人。包括引起皮肤及附件损害，其它的表现为头昏、心慌、恶心、畏寒、大汗淋漓等；C类(一般药物不良反应）为病情较轻、可暂行观察的病人，共发生C类ADR 270例，一般减慢滴数均得到一定缓解。所有的ADR由于处置及时，均得到治愈。最快的5min内缓解，慢的症状重的需住院治疗。

1．6 抢救药物

以1例典型病例为例：2009年12月，1例3岁输注头孢美唑的上呼吸道感染患儿，输注约30min出现哭吵，发现散在风团，继之出现晕厥、呼之不应，更换液体与输液管，行地塞米松5mg静推，肾上腺素0．5mg皮下注射，吸氧，6min后意识恢复，心率130～140次／min，血压0／60mmHg，用强的松龙、异丙嗪、地塞米松等药物，送小儿科住院治疗3d后好转出院。

2 护理干预

2．1 新举措——新制定规范化管理措施

2．1．1 制作药物不良反应登记本与不良反应处理流程根据科室特点自行设计制作了科内专用的药物不良反应登记本[3]，将相关的登记条目表格化，发生ADR时，由当班护士认真规范填写ADR登记本。根据科内特点制定了药物不良反应处理流程，处理流程挂在治疗室墙上醒目的位置。每位护士将处理流程熟记于心，以便发生ADR后及时准确处理。

2．1．2 ADR的学习讨论常抓不懈 ①做到 “三个一”，每天一讨论、每周一小结、每月一分析。每天晨会、每周及月质控会护士长组织大家讨论近期发生的ADR，了解发生ADR的药物，总结处理ADR的经验，学习改进。②科室派专人收集新药说明书，整理成册，及时组织学习、讨论，制订、完善ADR防范措施。护士定期更新药理知识，掌握新药的ADR防范措施。

2．2 重健教——注重全程健康教育

通过 “三阶段”：注射前、注射时、注射后，“三班次”：巡视班、予检班、注射班，多形式：口头、书面(健康处方、宣传栏、健教记录本、知情同意书）等达到丰富健康教育内容，强化健康教育力度的作用，为病人提供全程健康教育，做好预见性护理措施。

2．2．1 强调ADR的普遍性及反馈的及时性任何药物、任何时间均有发生ADR的可能。有些患者在输液中发生轻微的ADR，以为是正常反应，很多患者都采取忍受观望的态度，所以巡视班在患者输液过程中应加强健康教育。告诉患者注射药物后不要随便离开输液室，在输注前、输注中及输注后如有任何不适，均应及时反馈给护士，以便及时处理。在药物过敏反应中，皮疹及瘙痒往往是最先出现且相对较轻的一种临床表现，但也有进一步发展的可能，决不能忽视。在输液过程中，应倾听患者的主诉，告诉患者如发生皮疹或瘙痒应立即告知护士及时进行处理，以免病情发展，贻误抢救时机。

2．2．2 输注头孢类药物的特殊健康教育输注头孢类药物，如患者2d内有大量饮酒史，有发生双硫醒反应的可能。因此，在输注此类药物前应详细询问饮酒史，有饮酒史者应讲明原因，劝其换药，无饮酒史者，应告知用药期间及停药1～2周内禁止饮酒或饮用含有乙醇的中西药、补品及饮料。为了尽可能防范双硫醒反应，我科特在注射单上印制了双硫醒的健康教育内容。

2．2．3 减少胃肠道反应的健康教育阿奇霉素类、左氧氟沙星类药物引起的胃肠道反应较多。为了有效避免此反应的发生，护士在输注前应询问患者进食情况。若空腹，让患者进食后再行输注；若患者无食欲，则适当减慢输液速度，可有效的避免胃肠道反应的发生。

2．2．4 TAT注射的健康教育 ①使用TAT前的注意事项：注射TAT前应做皮内过敏试验，询问有无过敏史、7h内饮酒史。TAT皮试阴性者可一次性的肌肉注射破伤风抗毒素1500IU／ml；TAT皮试阳性者，受伤后24h内应当进行脱敏注射或肌注破伤风免疫球蛋白。②注射TAT后注意事项：无论TAT皮试阴性还是阳性，肌肉注射TAT后1个星期内都有可能出现荨麻疹、发烧、淋巴结肿大，注射部位出现红斑、瘙痒及水肿等不适，请到急诊外科或急诊内科就诊，医生会根据情况作出相应的处理；禁止饮酒，禁止食用辛辣等刺激性食物。

2．2．5 以多种健康教育形式减少药物不良反应的发生针对药物不良反应处理过程中、TAT注射过程中存在的病人不理解因素，特意制作了药物不良反应知识问答宣传栏、TAT注射知识问答宣传栏、TAT脱敏注射知情同意书、健康教育处方、健康教育本等，起到了良好的沟通与减少和防范药物不良反应发生的作用。

2．3 强沟通——减少可能因心理因素引起的ADR

有些患者对疼痛特别敏感，或对血液有一种恐惧感，这些患者在输注时，可能会引起ADR假象，从而贻误治疗时机。护士在为患者输注时，应主动与患者交谈，设法与患者沟通，消除患者的紧张、恐惧心理，减少ADR假象的发生。

2．4 勤巡视——严密及时观察用药反应

我科输液人次的年龄组以10岁以下为主，2岁以内患儿占有一定的比例，由于他们还不会说话，或不会表达，或表达不清楚。护士在输液过程中应加强巡视，注意观察患儿的面部表情、神态、面色的变化及皮肤状态等。发现患儿哭闹，面色变化、痛苦面容或皮肤红、瘙痒等，及时报告医生进行处理。此外，多倾听患者的主诉，及时发现可能发生的ADR。

2．5 调滴速——调节合适的输液滴速

目前我科使用的输液管为1ml约20滴蒸馏水，成人一般药物为60～80滴／min。阿奇霉素、左氧氟沙星等对胃肠道有反应的药物，要适当减慢滴速。心肺、肾功能不良者，老年体弱者，输入刺激性较强的药物，应减慢滴速。护士常巡视病房，将滴速控制在合适的范围。

2．6 妥处理——发生ADR后的正确处理

ADR多发生在医院接受治疗期间，护士应密切观察注射患者的病情表现。发生ADR后护士应密切配合，分工明确，按科内药物不良反应处理流程给予准确及时的处理。

2．7 多安慰——发生ADR后的心理护理

患者发生ADR后多产生焦虑、恐惧心理。护士应安抚、安慰病人，向其讲明发生ADR的原因及后果，消除其不良的心理因素。积极配合医生及时处理ADR，尽快消除ADR引起的不良后果。

2．8 常反馈——将ADR发生率高的药物反馈给医生

有些药物ADR发生率高，如抗菌药物因具有广谱、活性强、使用方便等特点，其引起的ADR所占比例最大。另外，阿奇霉素类药物引起的ADR也占有很大的比例。应与医生沟通，遵循合理用药的原则，或在输注药物中加入对抗的药物，以减少ADR的发生。

3 结果

通过上述规范化管理措施，ADR能及时发现、正确处理与救治，抢救成功率为100%。减少或避免了医疗纠纷、差错事故的发生，确保了用药安全；促进了护患沟通及健康教育的发展，促进护士加强对药物相关知识的学习，提高了她们对ADR的关注度与处理能力，有效提升了护士综合处理ADR的护理技能。由于ADR发生率低，并能准确及时地处理各种ADR，为医疗用药提供了有力保障，促进了患者的早日康复。

4 讨论

4．1 有助于早期发现ADR，减少医疗纠纷

通过健康教育，病人或家属了解ADR表现，在发生ADR时能及时告知护士。如1例TAT皮试阴性的患者，在注射后1h发生了迟发性过敏反应，因病人知晓TAT过敏反应表现，及时告知护士，进行了处理，症状消失；同时因护士为病人注射时已进行了良好沟通，告知了TAT注射风险，病人发生过敏反应后未责备护士，未发生医患纠纷。

4．2 减少了ADR发生率

调节合适的输液滴速，可减少因输液过快引发的ADR；多安慰病人，可减少因心理因素引发的ADR；常反馈有助于医生合理用药，减少不合理用药引发的ADR。三阶段、三班次、多形式的健康教育与良好沟通，有效保证了病人对ADR的知晓率，提高了病人的知信行能力。如病人在接受双硫醒反应的健康教育后，5年来我科没有1例病人注射头孢后出现饮酒现象；病人在接受TAT注射的健康教育后，绝大多数病人在TAT皮试阳性时，改选破伤风免疫球蛋白肌注，减少了TAT脱敏注射引发过敏反应的机率；病人在接受输液前忌空腹的健康教育后，输液前常规进食，有效减少了输液时空腹引发胃肠道反应的机率。

4．3 提升了护士应急处理能力，有效提高ADR抢救成功率

在规范化管理措施与流程未制定前，病人输液发生ADR时，急救处理常需医生来后才进行处理，不同护士处理方法往往不同。实施规范化管理措施与流程后，在医生未至之前，护士已按科内药物不良反应处理流程，更换好液体与输液管，备好急救药，保证了发生ADR第一时间病人能得到及时有效的救治，为病人赢得了宝贵的急救时间，保证了急救效率，有效提高了抢救成功率。将处理ADR时的少数护士拥有的优秀的预见性护理能力转换为每名护士均拥有的能力，有效保证了处理ADR时护理质量稳定性，提升了护士的应急处理能力。