硬膜外腔自体血填充治疗硬脊膜穿破后头痛12例

王 栋 (菏泽医学专科学校麻醉教研室,山东菏泽274000)

王 燕 (鄄城县医院急诊科,山东鄄城274000)

王振亚 (菏泽医学专科学校附属医院麻醉科,山东菏泽274000)

王 亮 (青岛市妇女儿童医疗保健中心感染科,山东青岛266011)

在行硬膜外阻滞麻醉时穿破硬脊膜并不罕见[1],硬脊膜穿破后头痛 (post dural punctureheadache,PDPH)是腰麻和硬膜外麻醉常见的并发症,典型头痛可在穿刺后的6～12h内发生,多数发病于术后1～3d,疼痛部位多位于枕部顶部和额部;抬头和坐起时加重,平卧减轻,可伴有恶心呕吐,给患者带来很大痛苦。我们在2010年至2011年应用自体血硬膜外腔填充治疗硬脊膜穿破后头痛12例 ,取得满意效果,现分析报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择附属医院行椎管麻醉时出现术后头痛12例,其中男性1人,女性11人。年龄19岁～40岁。ASA分级在I～II级。剖宫产手术9例,子宫次全切术2例,阑尾切除术1例。所有手术均使用腰—硬联合麻醉,选择L2-3间隙穿刺,在施行硬膜外穿刺时硬膜外穿刺针不慎穿破硬膜,穿刺针为16G勺型硬膜外穿刺针,穿破硬脊膜出现脑脊液流出,改下一间隙重新穿刺进腰—硬联合麻醉。手术顺利完成,术中生命体征稳定,无其他麻醉不良反应。

1.2 方法

术后3d内均出现严重头痛,给予术后长时间去枕平卧 (24～72h),术后每日大量输液(2500～4000ml)治疗无效后,给予硬膜外腔自体血填充法来治疗。在原穿刺点穿刺,硬膜外腔穿刺成功后,助手在患者肘部静脉(或其他容易抽血的大血管处)抽取静脉血12～15ml,直接从硬膜外穿刺,10s内一次性向头侧注入硬膜外腔。硬膜外腔填充术后去枕平卧12h。

2 结 果

12名患者在行硬膜外腔自体血填充法治疗后,9名患者头痛症状立刻缓解或消失,6h随访12名患者抬头或坐起时无头痛、头昏恶心呕吐;24h随访所有病人无头痛及头痛引起的不适感,所有病人均不需第2次填充治疗,均无腰背疼痛、下肢运动和感觉异常等填充后并发症,病人痊愈。

3 讨 论

硬脊膜穿破是硬膜外阻滞最常见的并发症,硬脊膜穿破后常发生术后与体位明显相关的头痛,发生率为30.0%～76.5%[2]。头痛以年轻女性病人多见,其临床表现为枕部顶部和额部头痛,直立位加剧,平卧位缓解,严重者可出现全头痛并伴有耳鸣、颈项强直、复视和眩晕等。有研究[3]认为这些症状是由于脑脊液丢失引起。脑脊液不断经穿破孔流出到硬膜外腔,脑脊液损失量大于生成量时,脑脊液减少,压力降低,导致颅内压降低,颅内血管扩张,小血管周围水肿而刺激引起血管性头痛,头痛的严重程度和持续时间和脑脊液外漏的速度有关,穿刺针越粗脑脊液外漏的速度越快,头痛症状就越重,所以减少脑脊液外漏,填补脑脊液,加快脑脊液生成的速度,是防治头痛的根本[4-5]。目前常用的临床预防和治疗方法包括:①体位治疗:在穿破硬脊膜后平卧休息24～72h能有效的减轻患者头痛症状,但不能缩短持续时间。②液体疗法:穿破硬脊膜后每天补液2500～4000ml,并嘱患者多饮水以增加脑脊液产生量,同时使用咖啡因类缩血管药物等,这些方法对轻度头痛有效,但对中、重度头痛效果甚微。

硬膜外腔填充疗法是治疗穿破硬膜引起中、重度头痛的一种有效的方法。硬膜外间隙填充以提高硬膜外间隙的压力,减少脑脊液外流,从而减少PDPH的发生[6]。取自体静脉血12～15ml注入硬膜外腔,其原理是让血液进入硬膜外腔凝固形成血块薄片堵住针眼,防止脑脊液进一步外流,血液压缩了硬膜外空间,从而增加了蛛网膜下腔的压力,逐渐恢复脑脊液容量和颅内压力而起效。自体血堵住硬脊膜穿破孔可能还跟自体血诱发硬膜外局部组织轻微炎症,促使穿刺漏口纤维胶原的生成有关[7]。该方法起效快,有很多病人可以立即见效。在本组患者中达立即起效75%,有效率高达100%,不需第2次填充治疗,疗效迅速、确切。有人担心硬膜外填血会造成硬膜外血肿,脊髓受压致截瘫,以致不敢冒险使用。其实12～15ml血液仅占硬膜外腔容量的1/6～1/7,且在10s内注入的血液呈均匀性扩散,而不是堆积在某一间隙,不会对脊髓产生压迫。硬膜外腔填充血可能会引起背痛、暂时性心动过缓和颅神经麻痹[8],值得注意,本组患者均未出现。

不过,采用该方法时要注意:抽血过程中必须严格无菌技术以防感染,如患者在推注自体血时有异感应立即停止注射,谨防意外,白细胞计数升高、发热、硬膜外穿刺血管损伤出血、菌血症患者应该视为该方法的禁忌证。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2006:1104.

[2]李树人.麻醉危象急救和并发症的治疗[M].北京:人民卫生出版社,2008:371.

[3]T urnbull D K,Shepherd D R.Post-dural puncture headache:Pathogenesis,prevention,and treatment[J].Br J A naesth,2003,92:718-729.

[4]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1992:598.

[5]王耀华,贺斯.持续输入防治硬膜穿破后头痛63例效果观察[J].重庆医学,2006,35(17):1605.

[6]Charsley M M,Abram S E.The injection of intrathecal normalsalinereduces the severity of postdural puncture headache[J].Reg Anesth Pain Med,2001,26:301-305.

[7]唐昱英,黄蔚.产妇硬脊膜穿刺后头痛的预防和治疗[J].临床麻醉学杂志,2007,23(6):524-525.

[8]王伟鹏,李立环.临床麻醉学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2004:625-626.