胃镜下治疗食道静脉曲张48例分析

王卫政,何长华,简 云 (长江大学临床医学院荆州市第一人民医院消化内科,湖北荆州434000)

2008年1月至2010年10月本院对胃镜检查确诊为食道静脉曲张 (合并胃底静脉曲张的除外)的48例患者分别采用内镜下硬化剂 (EVS)和连续套扎治疗 (EVL),现将有关结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

48例患者中男性28例,女性20例,年龄35～75(平均52.5)岁,均非肝癌性食道静脉曲张,其肝功能Child分级:A级12例,B级22例,C级14例。全部患者均以呕血和/或黑便入院,入院后经过积极保守治疗活动性出血明显减少,患者生命体征基本正常。建立静脉通道进行胃镜检查,食道静脉曲张内镜分级均为中度或重度。确诊后将患者分为硬化剂治疗组 (EVS)和套扎治疗组 (EVL)各24例,其中肝功能Child C级的两组病人分别为6例和8例。两组间性别、年龄、病情等无统计学差异(P＜0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

EVS组治疗方法:插入内镜注射针使其前端对准并紧贴于拟硬化的曲张静脉旁,采用进针注射法,一边穿刺进针,一边缓慢推注5%鱼肝油酸钠 (国产),先在曲张静脉两侧注射,然后在静脉腔内注射,依次对曲张静脉进行硬化;EVL组采用美国推出的Speedband皮套圈扎器,内镜直视下操作能一次性连续套扎5条曲张静脉 (或套扎5处),操作简便。

1.3 疗效观察

观察急诊止血率、再出血率、生存率及不良反应发生率。

1.4 统计学分析

对两组计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 急诊止血率

硬化剂组急诊止血成功21例,止血率为87.5%;套扎组急诊止血成功22例,止血率为91.7%,差异无统计学意义 (P＞0.05)。

2.2 再出血率

硬化剂组24例患者急性出血控制成功后有3例发生再出血,其中1例为食道其它处静脉曲张出血,经再次内镜止血成功。1例因为肝功能Child C级,穿刺处痂皮脱落而渗血,经喷洒孟氏液及积极护肝治疗后获得控制。另1例再出血者为注射硬化剂稍多于食道穿刺处形成一纵行深溃疡所至,经给予PPI及黏膜保护剂而止住;套扎组有1例再出血,为又发生胃底静脉曲张转外科手术治疗,但肝功能Child C级的8例病人均无再出血。2组均未发生严重不良反应,治疗后40d内无死亡病例。

2.3 两种方法的不良反应

硬化剂组15例感觉胸骨后不适、胸痛,2例出现一过性发热,不良反应发生率为70.8%;套扎组有4例出现胸骨后不适和疼痛,不良反应发生率为16.7%,明显低于硬化剂组 (P＜0.05)。

3 讨 论

食道静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一,出血量大,死亡率高。内科保守治疗因急诊止血率低,再出血率高且停药后易复发而难以令人满意。而外科手术治疗,又易发生并发症,加重肝功能损害,远期生存率不理想。近年来内镜下硬化剂注射与套扎法已广泛应用于治疗食道静脉曲张,疗效肯定。本文两组急诊出血率均为87.5%和91.7%,再出血率为12.5%和4.2%,生存率均为100%,两者疗效肯定,与文献报道一致[1]。但作者观察套扎组的疗效 (急诊止血,再出血率及不良反应率)还是优于硬化剂组,考虑有如下因素:①连续套扎术的技术要求低于硬化剂技术,硬化剂疗法主要是将硬化剂注入血管旁和血管内使曲张静脉增厚栓塞而止血,但注射血管内过多会引起全身反应如发热、胸痛。注射血管旁过多会产生食道深溃疡导致出血、食道旁脓肿及纵隔炎等。如注射过少会影响止血效果,尤其在活动性出血的情况下视野不清,会影响注射效果同时又产生其它并发症。因此硬化治疗是一项风险较大的技术工作,且在控制急性出血后,患者多需1～2周后接受重复硬化剂治疗;而皮圈连续套扎术技术简便,操作仅需选准曲张静脉,内镜头端抵贴上该静脉,持续负压吸引,当内镜视野中呈现一片红色即转动牵引钮1周,听到 “咯”的声音,皮圈自动弹出并结扎,一般均能成功,即使是静脉曲张喷血的情况下,其成功率亦高达90%以上。在控制急性出血后虽有时也要接受重复套扎根除剩余曲张静脉,但新近研究指出,在控制急性出血后,患者单服5-单硝酸异山梨酯及羟萘心安联合治疗,比重复套扎治疗更能有效减少复发出血机会。亦有报道指出:曲张静脉行套扎术后再在套扎处的下方行血管内和血管外注射硬化剂,有助于预防套扎血管的皮圈脱落后发生出血。②硬化剂注射术后常引起并发症,其中包括胸痛、发热、吞咽困难、食道深溃疡和吸入性肺炎,严重者可致食道穿孔、出血及纵隔炎症。而连续套扎术只影响食管黏膜及黏膜下层血管,套扎后的曲张静脉脱落后一般形成的是浅溃疡面,故其引起的并发症亦较小。③套扎术的适用范围比硬化剂注射术要广,一般硬化剂注射适用于肝功能C级以上患者 (肝功能愈差,针刺处易发生渗血而不易控制),套扎术则还可应用于部分肝功能C级患者 (若肝功能过差,套扎静脉内血栓不形成,当套扎静脉脱落后亦会引起再出血),而食道静脉曲张出血患者一般都是终末期肝病,出血后肝功能更为不佳[2]。因此随着内镜技术的进步和人们生活水平的提高,临床上现在多采用连续套扎术治疗食道静脉曲张,可以明显提高患者接受程度及缩短治疗时间。

[1]王红,聂玉强.食道静脉曲张出血内镜下硬化及套扎治疗对照研究[J].中华消化内镜杂志,2002,15(10):98-99.

[2]姚光弼.肝脏病的介入治疗[J].临床肝脏病学,2004,3(2):912-918.