Ahmed青光眼引流阀植入术治疗难治性青光眼的临床疗效观察

赵 琪,李静敏,王慧珠

(大连医科大学附属第二医院 眼科,辽宁 大连 116027)

Ahmed青光眼引流阀植入术治疗难治性青光眼的临床疗效观察

赵 琪,李静敏,王慧珠

(大连医科大学附属第二医院 眼科,辽宁 大连 116027)

[目的]评价Ahmed青光眼引流阀植入术治疗难治性青光眼的疗效并探讨其并发症的防治。[方法]回顾性分析对 23例难治性青光眼行Ahmed青光眼阀植入术的疗效,主要观察指标为手术前后视力、眼压、并发症及手术成功率等,术后随访 6～18月。[结果]术后最佳矫正视力不变 8眼,提高 12眼,下降 3眼。术后眼压控制的有效率达到 86.96%,术后并发症主要是早期的短暂性浅前房和高眼压,前房积血,以及晚期的滤过道瘢痕纤维化。[结论]Ahmed引流阀植入术是治疗难治性青光眼比较有效的方法。

Ahmed引流阀;难治性青光眼;植入术

各种类型的继发性青光眼,如新生血管性、葡萄膜炎性、外伤性、无晶状体眼或人工晶状体眼的青光眼,药物和小梁切除术一般难以达到理想的治疗效果,此类青光眼统称为“难治性青光眼”。难治性青光眼的治疗一直是眼科临床工作中的棘手问题之一。对于难治性青光眼常规滤过手术或联合应用抗代谢药物及最大耐受量的抗青光眼药物,甚至进行睫状体破坏手术,有时眼压仍难以控制,其主要特点是不仅眼局部病情复杂,更难以建立有效的滤过通道,常规小梁切除术后滤过道易于瘢痕化,成功率较低,为 11%～33%[1]。滤过性手术联合应用抗代谢药物虽能提高手术成功率,但对某些患者仍难以形成功能性滤过泡,因此有学者提出应用青光眼房水引流装置。1969年 MoIteno发明了青光眼引流植入物并应用于难治性青光眼的治疗,以此为基础经过不断地完善,一些新型的现代前房引流物不断问世,其中 Ahmed青光眼阀(Ahmed glaucoma valve,AGV)由于其单向压力阀门设计,应用较为广泛,取得较佳临床效果。大连医科大学附属第二医院2006年 7月开始实施 Ahmed青光眼阀植入术,现将手术疗效及经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2006年 7月 ～2010年 4月大连医科大学附属第二医院收治的难治性青光眼 23例。其中,男 l5例,女 8例,年龄 18～63岁,其中新生血管性青光眼13例,外伤性青光眼 3眼,葡萄膜炎继发性青光眼 2眼,抗青光眼术后眼压不降者 5例;术前眼压为21～63mmHg,平均(44.6 ±7.2)mmHg。

1.2 手术方法

行常规球周阻滞麻醉,在颞上象限或颞下象限做以穹隆部为基底的结膜瓣约为 90°～110°,上直肌及外直肌缝线牵引固定,充分分离球结膜和结膜下组织,并暴露巩膜,达足够的面积以放置引流盘,盘前缘不超过眼球赤道部 2～3mm。于拟放置引流盘处巩膜表面以 0.25～0.33mg/m L丝裂霉素处理3～5min,以平衡盐溶液 200m L冲洗。取 Ahmed青光眼阀,自引流管口注入平衡盐水证实阀门通畅。在睫状体平坦部作 1/2厚的矩形巩膜瓣,约 6～7 mm×7～8mm备用。将青光眼植入物的引流盘置于两条直肌间巩膜表面,并骑跨于眼球赤道部,使引流管直接指向角膜。用9～0尼龙线将引流盘前端两个固定孔与巩膜缝合固定2针。在引流管进入前房的相应巩膜瓣下用 5m L一次性针头做经角膜缘的前房穿刺,穿刺方向与虹膜平行。再将引流管修剪成能进入前房内 2mm或 3 mm的斜面向上的合适长度。引流管插入前房,确保引流管与虹膜面平行而不与虹膜和角膜内皮接触,并使引流管斜面朝向角膜内表面。将巩膜瓣覆盖在引流管上,并用9～0尼龙线缝合巩膜瓣 4针固定后关闭结膜切口。术后球结膜下注射妥布霉素 2万U、地塞米松 2mg,结膜囊内涂典必殊眼膏后单眼包扎。术后 1个月内,术眼滴典必舒眼液,4次/d,复方妥布霉素眼膏,睡前 1次。

1.3 手术成功判定标准

手术成功的标准为术后无需使用抗青光眼药物。眼内压维持于 5～21 mmHg,眼压至少下降30%,而没有眼球萎缩等破坏视功能的严重并发症,不需要实施其他抗青光眼手术。如需使用抗青光眼药物眼压可维持于 5～21 mmHg则定义为部分成功。局部应用抗青光眼药物,眼压 ＞21mmHg则为失败。

2 结 果

2.1 视 力

23眼中术后视力提高者为 12例,视力不变者为 8例,视力下降者为 3例。视力提高和不变者占86.96%。

2.2 眼 压

经过随访 6～18个月,平均为(8±3)个月,眼压由术前平均为(44.6±7.2)mmHg下降到(20.1±7.3)mmHg,平均下降 22.3 mmHg,成功 14例,部分成功 6例,总有效率为 86.96%,失败 3例(13.04%)。其中,新生血管性青光眼有效 11眼,有效率 84.61%,其他类型青光眼有效9眼,有效率90%。

2.3 并发症

术后早期浅前房 6例(26.1%)、术后早期短暂性高眼压 8例(34.8%)、前房出血 2例(8.7%)、引流管内口阻塞 1例(4.3%)、前房内纤维素样渗出 7眼(30.4%)、脉络膜脱离 1眼(4.3%)、引流管接触晶状体 1例(4.3%)。本组病例无引流管侵蚀与外露、引流盘脱出、角膜失代偿等并发症。

3 讨 论

难治性青光眼施行常规的滤过手术时,由于滤过泡区的纤维增生,难以建立有效的滤过通道,往往导致手术失败,其成功率甚低 ,而睫状体冷凝术容易引起视力下降及眼球萎缩。即使术中应用丝裂霉素 C和术后 5-氟尿嘧啶(5-Fu)的辅助处理使手术成功率有所提高,但是在部分病例中并不能有效地阻止术区组织的瘢痕化过程,手术终归失败。因为难治性青光眼对一般抗青光眼的药物和手术治疗均不敏感,严重者视力丧失并合并剧烈眼球胀痛及头痛,最终被迫摘除眼球。所以,它的治疗至今仍是世界性的难题和研究热点。

自 1969年Molteno发明了一种青光眼引流植入物后,难治性青光眼的治疗有了突破性进展。对于不具备滤过手术条件而又保留有一定有用视力的患者,如果采用睫状体破坏手术会有发生低眼压或眼球萎缩的危险,而引流物植入术在这种情况下正好适用。前房引流管植入术适用于最大耐受药物治疗仍不能控制的高眼压,但又不适合作滤过手术的患者,或以前曾联合应用抗纤维药物的滤过手术失败者。前房引流物植入术是通过一引流物将房水引流到结膜 -Tenon囊下,以期获得持久性的房水外引流通道。引流装置是由前房引流管和外植体两部分组成,通过在外植体周围形成的纤维性包裹储液囊腔,房水经滤过泡的疏松纤维性囊壁并通过压力依赖性的扩散或渗透进入眼眶周围组织的间隙,由毛细血管或淋巴管组织吸收而起着降低眼压的作用。

青光眼房水引流植入物经历了一个发展过程,逐渐由非限制性房水引流装置过度到限制性房水引流装置,采用青光眼引流阀植入手术,并发症少而轻,均能达到 80%以上的成功率[2]。目前,临床上较为常用的植入物有 Optimed,Ahmed,Krupin及Bawrveldt等。

Ahmed青光眼阀是在 Moheno前房引流物基础之上进行改良的,其降眼压原理同样是借助一个巩膜表面的引流盘以增加功能性滤过泡的形成。Ahmed阀包括 1条外径 0.63mm,内径 0.3mm的硅胶弹性引流管,可提供抗渗漏的紧密性及充足的引流容量：引流管与一表面积约 184mm2的丙烯酸甲酯引流盘相连,该引流盘与眼球曲率一致易于在眼外肌之间插入,仅占据赤道部区域的一个象限,有利于减少手术创伤;并且由于具有较大的表面积,增大了巩膜表面包裹形成的表面积,从而能够较多地降低眼压：此外 Ahmed青光眼阀采用文丘(Venturi.1710)系统,提供限制房水外流阻力的单向压力敏感阀门,开放压为 8～10 mmHg,关闭压为 5～6 mm-Hg,这在引流盘表面包囊形成之前防止房水过度引流从而减轻术后早期严重的低眼压和浅前房的发生尤为重要[3]。

本研究采用经前房内植入引流管。引流盘在其周围形成一个储液间隙,使房水在此区域暂时蓄积,再通过引流盘周的组织扩散吸收,达到引流房水的作用。由于眼压降低的幅度取决于滤过泡膜壁对房水弥散力和泡膜表面总面积,泡膜壁越薄且面积越大,眼压降低效果越好。本组病例应用 Ahmed青光眼阀植入术进行临床治疗,总有效率为 86.96%,与其他房水引流植入物相比眼压控制有效率明显提高。而青光眼类型可影响手术效果,其中新生血管性青光眼较为明显。本组新生血管性青光眼有效率为 84.61%,其他类型为 90%,可能是与新生血管因子引起的在引流盘周围的纤维血管增生导致后部滤过泡的过度纤维化有关,本组视力提高和不变者占 86.96%,有效地挽救和保留了视功能,优于Krupin与 Bawrveldt植入物[4]。

难治性青光眼情况复杂,房水引流植入物手术预后不同作者报道总有效率相差较大[5,6]。而且引流植入物手术技巧较为特殊,有可能发生严重的术中、术后并发症,因此要严格掌握手术适应证,仅适合于常规滤过性手术或者联合应用抗代谢药物眼压不易控制的顽固性青光眼。还可根据其眼部条件来选择术式和手术方案,以确定是否植入 AGV,是否需要联合手术。在引流物植入术中联合应用丝裂霉素,能有效地抑制滤过泡引流盘周围成纤维细胞的增生,提高眼压控制的有效率,提高远期疗效,且不会增加并发症[7,8]。在角膜缘引流管入口处剖切≥5mm×5 mm的 1/2厚度的板层巩膜瓣可以防止覆盖引流管的结膜及引流管发生糜烂、侵蚀,并有固定引流管作用。

[1]孙兴怀.难治性青光眼的治疗[J].国外医学眼科学分册,1995,19(1)：261.

[2]Kee C.Prevention of eady postoperative hypotony by partial ligation of silicone tube in Ahmed glaucoma valve implantation[J].JGlaucoma,2001,10：466-469.

[3]Taglia DP,Perkins TW,Gangnon R,etal.Comparison of the Ahmed Glaucoma Valve,the Krupin Eye Valve with Disk,and the double—plate Molteno imp lant[J].J Glaucoma,2002,11：347-353.

[4]Lloyd MA,BaereldtG,Fellenbaum PS,et al.Intermediateterm resu lts of a random ized clinical trail of the 350-versus the 500 mm2 Baerveldt imp lant[J].Ophthalmolgy,1994,101(8)：1456-14641.

[5]Trigler L,Proia AD,Freedman SF.Fibrovascular ingrowth as a cause of Ahmed glaucoma valve failure in children[J].Am JOphthalmol,2006,141：388-389.

[6]Yalvac IS,Eksioglu U,Satana B,et al.Long—term results of Ahmed glaucoma valveand Moheno implant in neovascular glaucoma[J].Eye,2007,21：65-70.

[7]Kurnaz E,Kubaloglu A,Yilmaz Y,et al.The effect of adjunctive Mitomycin C in Ahmed glaucoma valve implantation[J].Eur JOphthalmol,2005,15：27-31.

[8]Costa VP,Azuara—Blanco A,Netland PA,et al.Eficacy and safety of adjunctivem itomycin C during Ahmed Glaucoma Valve implantation：a prospective random ized clinical tria1[J].Ophthalmology,2004,111：1071-1076.

Clinical study of ahmed glaucoma valve imp lantation for refractory glaucoma

ZHAO Qi,LI Jing-min,WANG Hui-zhu
(Department of Ophthalmology,the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116027,China)

[Objective]Toevaluate the effect of Ahmed glaucoma valve(AGV)implantation for refractory glaucoma,and to p revent the complications.[Methods]Twenty-three patients underwent Ahmed glaucoma valve implantation were summarized retrospectively.The visualacuity,intraocular pressure,postoperative comp lications and the effective rate were observed comparatively.Themean period of follow-up was 6-18months.[Results]The postoperative best corrected visual acuities were stab le in 8 eyes,d ropped in 3eyes and improved in 12eyes.The success rate for intraocu lar pressure was 86.96%after the operation.The common postoperative complications included transient flat anterior chamberand high intraocularpressure in early stage,hyphema,and fibrination in late stage.[Conclusion]Ahmed glaucoma valve implantation is one of the effective methods for refractory glaucoma.

ahmed glaucome valve(AGV);refractory glaucoma;implantation

R 775.9

A

1671-7295(2011)01-0064-03

2010-11-03;

2010-12-02

赵 琪(1971-),男,辽宁大连人,副教授,硕士。E-mail：zhaoqi0219@126.com