浅谈盆腔粘连研究的现状与发展

(黄山市人民医院妇产科，安徽 黄山245000）

盆腔粘连不仅是急性肠梗阻最常见的原因，还与20%左右的妇女不育有直接关系，也可能引起性生活不适和慢性盆腔疼痛等。据初步统计，2／3开腹术患者中发生盆腔粘连。而且，大部分盆腔内粘连的患者症状很隐蔽。根据手术类型和病理报告，手术医生很难判断患者可能会出现粘连的情况。笔者结合临床实际就盆腔粘连发生机理、治疗现状以及有效预防等方面分析如下。

1 盆腔粘连的发生机理

粘连是腹膜对损伤的特殊生理反应，而纤溶酶原激活剂与其抑制剂的平衡与否对粘连的形成至关重要[1]。腹膜的愈合不同于皮肤，不需要互相贴近，但如果局部腹膜受损5～6d后，完全被穿过创面增生的间皮块覆盖，容易导致整个损伤表面发生上皮化[2]。

盆腔粘连的发生原因较多，主要包括腹膜、盆腹腔器官浆膜的损伤、缺血和感染诱发的局部炎症反应等。这可能是因为机械性损伤如牵拉等原因引起的，或是物理性损伤，如热损伤、电灼损伤等，也可能是因为感染、异物和过敏反应等[3]。另外，腹膜炎、盆腔炎或腹膜透析等疾病和治疗本身也能导致盆腹腔粘连[4]。

腹膜损伤后的愈合是一个复杂的炎症反应过程，它是直接从创伤表面发生间皮化[5]。纤维化和间皮细胞的再生启动了该修复愈合过程。腹膜损伤后，受损区域首先被炎症细胞浸润，经趋化因子参与和诱导，多形核细胞、淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞被吸引至炎症部位，抑制局部纤溶系统，致使纤溶酶原激活抑制剂(PAI）增多，纤溶活性明显下降。

一般来说，粘连的形成主要取决于凝血酶和纤溶酶之间的平衡。凝血酶的主要功能是激活纤溶酶原成为活性纤溶酶，而纤溶酶的活性主要取决于组织型纤溶酶原激活物(t-PA）和纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）的相对水平。在受损腹膜的愈合过程中，重新建立t-PA和PAI-1的平衡常常倾向于粘连，纤维间质往往不能及时溶解并转化为更致密、富含胶原的粘连带，从而形成盆腹腔粘连，甚至还伴有严重的并发症。

2 盆腔粘连的临床表现

盆腔粘连为妇科常见病，按照发病过程可分为慢性粘连和急性粘连。慢性粘连的患者主要表现为全身症状多不明显，有时可有低热，容易有疲劳感，下腹部坠胀及腰骶部酸痛，病程较长，较为隐蔽，不易察觉。而急性粘连最常见的症状是盆腔疼痛，据统计，26%的盆腔疼痛妇女原发病是因为盆腔粘连症。另外，肠梗阻可能是急性粘连的一种表征，由于粘连与粘连带压迫，就可能会引起肠折叠扭转而造成梗阻。盆腔粘连患者一般由于盆腔内有瘀血，还可能会出现月经量增多，卵巢功能被破坏而导致月经失调，或出现不孕现象，因为盆腔粘连能够改变盆腔解剖结构，影响输卵管蠕动，容易导致输卵管阻塞或阻止卵泡破裂而引起不孕。

3 盆腔粘连的基本治疗策略

盆腔粘连的治疗主要包括：一般疗法、药物辅助治疗和机械性辅助治疗三种基本方案。

3．1 一般治疗

积极向患者进行健康宣教，打消患者的各种顾虑，培养和增强患者康复的信心，注重加强营养卫生和锻炼身体等来提高身体抵抗力。

3．2 药物辅助治疗

针对盆腔粘连的发病特点，与临床治疗相结合，运用我国传统的中医学辩证施治，采用中药的独特配方，促进盆腔局部的血液循环，改善组织的营养状态，提升局部的新陈代谢，促进炎症的吸收和消退，其临床效果显著。如罗元恺中药辅助治疗盆腔粘连，对盆腔粘连严重的患者行妇科手术后加用中药治疗，术后康复快，抗生素应用少，术后并发症发生少[6]。

3．3 机械性辅助治疗

本着创伤小的原则，一般建议在腹腔镜下进行盆腔粘连松解术。具体对大网膜与子宫、附件、盆侧壁粘连等进行松解。通过腔镜手术不仅能判断粘连的类型和程度，还能掌握粘连的坚韧度。一般来说，膜性粘连和纤维肌性粘连可以在腹腔镜下进行分离或通过手术剪除；而结缔组织样致密粘连需要在B超的监护下进行电切分离。术后再使用大量生理盐水等冲洗腹腔，然后以医用屏障物涂抹盆腔、子宫、附件粘连面，预防再次粘连。

4 盆腔粘连的有效预防

盆腔粘连的预防应考虑以下三个因素：不干扰腹膜的正常愈合、不影响其免疫功能以及经济合理。理论上，通过减小腹膜的损伤面、减少创面的炎症反应、减少异物污染、促进纤维蛋白的溶解和建立屏障等都是降低粘连的有效方法。目前主要有三种防治粘连的途径。

一是精湛的医术。精湛的外科技术是预防粘连的一项措施，包括最小程度上的组织创伤、最佳止血、降低感染风险、尽可能避免污染及外源性物质，以防止过多的纤维蛋白沉积，促进纤维蛋白溶解。另外，在手术过程中尽量遵循微手术原则，减少腹膜损伤，降低组织缺氧的程度并促进纤维蛋白溶解，进而有效减少粘连的发生。

二是建立生物物理屏障。在创伤面建立的生物物理屏障能够覆盖创伤的表面，迫使有粘连倾向的组织进行分离，加快间皮愈合，从而有效地预防粘连。目前，生物物理屏障主要包括机械屏障和溶液屏障两大类，其中机械屏障按照屏障物能否被机体吸收又分为可吸收的机械屏障和不可吸收的机械屏障。不可吸收的机械屏障应用于临床上的时间较早，主要包括天然和人工合成屏障膜，因生物相容性较差而较少使用。可吸收的机械屏障主要包括氧化再生纤维素、生物可吸收防粘连膜、可降解抗组织粘连膜、纤维蛋白片和聚丙交酯联合乙交酯制成的毫厘纤维膜(PLGA）等。它可以在不影响伤口的正常愈合条件下调节纤维组织形成。具体屏障物性能不一，如机械强度、组织粘附性和存留时间等，可以满足不同的使用需求。而溶液屏障在腔镜手术操作方面具有明显的优势。主要涉及高分子量葡聚糖(32%右旋糖酐70）、羧甲基纤维素(CMC）、透明质酸(HA）及其衍生物、4%的艾考糊精(ADEPT）、无热原可吸收凝胶(Oxiplex）和外源性磷脂酰胆碱等几类。

三是医学干预。一般包含干预炎症过程及纤维的形成和降解两个方面。在炎症的干预上，广谱抗生素的应用比较普遍，且疗效较为明显。但研究发现，抗生素腹腔灌注后可能导致粘连不减反增的现象，因此抗生素不能作为单一的制剂来预防粘连。由于纤维性修复首先通过肉芽组织增生，溶解、吸收损伤局部的坏死组织及其它异物，并填补组织缺损，以后肉芽组织转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织，这种修复便告完成。纤维性修复的干预则主要通过纤维蛋白溶解药、抗凝血药、他汀类药、己酮可可碱和纤溶酶原激活物(PA）等来干预纤维的形成和降解，以达到防止粘连的目的。

尽管国内外很多专家和学者对盆腔粘连机制和抗粘连制剂等方面进行了很多的研究和探索，但目前尚无公认的抗粘连方案，因此，盆腔粘连的预防是一个长期的研究课题。进一步深入研究粘连形成的机制将有利于改善粘连的防治效果。对于从事妇产科工作的临床医生来说，保留育龄妇女的生育能力是预防粘连的首要目标。随着对其基础研究的进一步深入，不断扩大妇科手术后粘连的防治范围是趋势所在。目前，建立屏障技术广泛应用于术后粘连的预防上，随着生物疗法和临床药理学在动物实验上获得更多的成功，联合预防策略将在抗粘连方面显现出独特的优势。

[1]Hellebrekers B W，Trimbos-kemper T C，Trimbos J B．Use of fibrinolytic agents in the prevention of postoperative adhesion formation [J]．Fertil Steril，2000，74(2）：203-212．

[2]Dizerega G S．Contemparary adhesion prevention [J]．Fertil Steril，1994，61(2）：219-235．

[3]Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine，Society of Reproductive Surgeons．Pathogenesis，consequences，and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery [J]．Fertil Steril，2007，889(21）：1-26．

[4]Condon E T，Cahill R A，O’malley D B，et al．Evaluation of postoperative peritoneal adhesion formation following perioperative nicotine administration [J]．J Surg Res，2007，140(1）：135-138．

[5]兰义兵．妇科手术后粘连发生机制及防治研究进展 [J]．国际妇产科学杂志，2010，37（3）：179-182．

[6]罗元恺．中医妇科学 [M]．上海：上海科学技术出版社，2005：328．