医学模式的转变对社区卫生服务的影响

黄江荣，李祥华(长江大学医学院，湖北 荆州434023）

医学模式是在医学实践基础上产生的，是人类在与疾病抗争和认识自身生命过程的无数实践中得出的对医学的总体认识。医学模式属于自然辩证法领域，人们按照唯物论和辩证法的观点和方法去观察、分析和处理有关人类的健康和疾病问题，是对健康和疾病现象的科学观。随着时代的变迁，科学技术的不断发展和进步，科学成果被应用于医学领域，以及人类文明程度的不断提高，人们对健康观念的重新认识和健康需求变化，人类不仅注重病理状态的改善，更加注重身体功能的健全。因此，悄然而至的是健康概念的更新、医学模式的转变，经历了三个阶段，即由最早的 “治病-救命”的二维思维模式转变为 “治病-救命-功能”的三维思维模式，强调了功能，即由原来的生物医学模式转变成为 “生物-心理-社会医学模式”。生物心理社会医学模式的产生，给医学提出了新的课题，不仅仅是治病救命，同时还要注重功能恢复。但随着社会的不断发展，三维的医学模式已不能适应时代发展的需要。因此，新的医学模式 “生物-环境-社会-心理-工程”模式又应运而生。新的医学模式的诞生，使人们更加注重社会环境因素对人类的影响。这就使医疗服务的内容更丰富、对象更广泛、任务更艰巨。而这些任务的实现和完成，不是仅仅依靠一些有限的大型综合医院能够达到的。从这个意义上讲，就必须有一个全新的领域——社区卫生服务来实现和完成。

1 生物-环境-社会-心理-工程模式影响下的现代医学特征

1．1 疾病谱转变

生物医学模式曾经使传染病取得防治技术的突破，使一些烈性传染病得到控制，全球疾病和死因结构发生了显著改变。影响人群健康的主要疾病，在我国由传染病转变为慢性非传染性疾病、恶性肿瘤、心脑血管疾病。这一转变驱使人们把视角由单纯考虑引起疾病的生物因素转向综合的生物、心理、社会因素。在传染病占据疾病谱和死亡谱的主要位置时，人们专注于特异性生物因素和有针对性的治疗方法，忽视社会经济因素的作用。疾病谱和死亡谱的转变，把心理和社会因素的作用展现在人们面前，心脏病、脑血管病、恶性肿瘤等疾病的病因复杂，与人的性格、生活方式、情志因素、经济生活条件等都有着十分密切地联系，因此，这就必须从生物、心理、社会、环境因素综合地研究和解决问题。

1．2 健康需求提高

随着生产的发展和生活水平提高，人们的健康需求也日益多样化，他们已不满足于疾病的防治，而是积极地要求提高健康质量和生存质量，祛病延年，保持心理平衡，活得更有意义和价值，要求有利于身心健康的人际关系和社会心理氛围。这就要求扩大卫生服务范围，由治疗服务扩大到预防服务，由生理服务扩大到心理服务，由院内服务扩大到院外服务，由技术服务扩大到社会服务。这种需求强烈地要求实现医学模式的转变，要求医疗卫生工作必须面对多样化的健康需求，要求卫生服务工作全面满足人们的这些健康要求。

1．3 医学社会化

医学是社会性的事业，承担着社会保健职能。但是长期以来，它局限于个体疾病的治疗，即使预防，也主要是一种个体行为，限制了其他社会系统的参与，也限制了卫生服务的范围。随着城市化的发展，生产和生活消费行为的进一步社会化，公共卫生和社会保健的作用日益突出，人类与疾病的斗争日益突破个人活动的局限，成为整个社会关注的问题。许多健康问题局限在个人范围内已无法解决，必须采取社会化措施才能找到出路。整个社会系统都承担着保健职能，只有把卫生保健事业纳入整个社会范围内，通过医学的社会化，才能较好地解决。当今，人们越来越感到人类有许多共同的健康利益，卫生工作全球化、一体化的趋势正是这种共同健康利益作用的必然结果。人人享有健康，健康是基本人权已成为全球共识；生态环境保护问题，全球性一些高发病、严重传染病的共同防护，更使医学社会化的趋势不断加强。这种趋势必须要求突破生物医学模式的局限，形成全人类参与的社会健康工程，实现健康改善与社会进步的双向促进。

1．4 医学学科的内部融合与外部交叉发展

White的 《弥合裂痕--流行病学、医学和公共卫生》深刻地反映了临床医学与公共卫生分久必合的趋向，使预防和临床工作人员联系在一起，从不同角度有组织的进行活动，促使他们之间进行知识交流，彼此把对方带入与本专业有关但又不很熟悉的领域，打破惯性思维和保守倾向，换个新的视角观察问题，从整体角度考虑问题，进入更深层次的思考。这种不同知识结构的相互交流，使人们从经验思维、实验分析思维进入综合思维方式，形成立体化、网络化、多层次、多视角的立体思维方式，自然引起对生物、心理、社会因素综合作用的思考。

2 生物-环境-社会-心理-工程模式下的健康观

WHO给健康的定义是： “健康不仅是疾病或虚弱的消除，而是身体、精神和社会生活的完美状态[1]。”这个概念的提出，为医学模式的转变奠定了理论基础。健康观是建立在一定医学模式基础上的，随着医学模式的更新而改变的，研究健康与疾病的联系，是对健康和疾病的本质性认识。

在疾病谱和死亡谱发生变化后，许多非传染性疾病和慢性病以及某些退行性疾病逐渐增加。要防治这些疾病，就要防治导致疾病发生的多种因素。要谋求消灭这类疾病，获得健康，就不能单纯地依赖治疗，而要更多或主要地依赖社会或社区预防。正确的健康观是：从生物角度看人的健康，指器官功能和各项指标是否正常；从心理、精神角度观察人的健康，主要看有无自我控制能力、能否正确对待外界影响、是否处于内心平衡的状态；从社会角度看人的健康，主要涉及个体的社会适应性、良好的工作和生活习惯、人际关系和应付各种突发事件的能力。

在我国医学科学还不十分发达的今天，更需要有一门医学学科为之服务，那就是社区卫生服务。这是因为社区卫生服务本身具有广泛性，服务的对象是社区全体居民，包括健康人群、亚健康人群和疾病人群，服务不分年龄、性别、病种，承担着预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育服务等多项任务。只有这样，方能提高人们健康水平，才能满足人们对健康的需求。

3 社会的可持续发展对社区卫生服务的影响

社会的进步与发展，生物心理社会医学模式的形成，使医学从象牙塔里走出来面对社会，使医学由传统的自然科学回归到自然科学与社会科学结合交叉的应用性科学的现实。

随着科学技术的进步和商品经济的发展，人们注意到人类在创造巨大财富和舒适生活的同时，越来越担心资源与环境的因素是否会限制人类的可持续发展，昨天和今天的发展是否会降低我们及其后生代的生存质量。现代社会把经济、社会、资源、环境视为密不可分的整体，经济的发展不能只注重数量增长而忽略对资源持续的发展模式和生活方式的研究。如何把社会、人口、环境、资源、经济等复杂成分统一到一个整体研究，促进资源的拓展。从而衍生出了泛资源。泛资源是自然资源概念的延伸，包括自然资源、人力资源、信息资源、科技资源、时间资源和空间资源，同时也包括医疗卫生资源。

基于可持续发展的思维和理论，医学的发展有赖于社会的持续发展，社会的持续发展对医学有着促进作用；社会可持续发展改善人们生存的环境和条件，有利于疾病谱的改变；社会可持续发展使医学科学技术有持续发展的经济基础；社会可持续发展最终改善人类的生存环境和生存质量。同时社会可持续发展的水平与速度也制约医学的发展，医学发展的经济需求不应超出社会经济发展水平，应该考虑社会和个人的承受能力。根据公正和公平的原则，人不分种族、性别、等级、贫富，都有获得医疗的权利，当世界上还有许多人无法享受医疗资源时，医学必须满足全体人民的基本需要。因此，医学模式应从治疗型转向预防保健型、从以疾病为主导转变到以健康为主导，从单个患者转向家庭和社区，使医疗防治目标转为生理健康、心理健康与环境健康协调发展。

从这个意义上讲，为提高人类健康质量和生存质量，为满足人类不断增长的医疗卫生服务的需要，将传统的卫生资源集中在城市大医院为少数人服务的理念突显出它的不科学性，时间的滞后性以及不合理性。要将资源配置合理化，使每一个人都能享受同等的医疗卫生服务。要实现这一目标，靠少数大医院显然是不可能的，只有大力发展社区卫生服务，才能使人人都能享受医疗卫生服务[2]。

4 生物-环境-社会-心理-工程模式下的医疗服务对社区卫生服务的影响

生物-环境-社会-心理-工程模式的医学优先战略是：重视并克服环境因素、社会因素对人类的作用，确立预防疾病和促进健康，解除疼痛和疾苦，治疗疾病和对不治之症的照料，残疾人的健康照顾服务，预防早死和提倡安详地死亡为目的。

4．1 重视环境因素和社会因素对人类的影响

人们在延续生命、在与自然作斗争的过程中逐渐的认识到：环境因素和社会因素对人类的生存具有非常重要的意义，它不仅是人类赖以生存的最基本元素，同时也是影响健康、导致疾病的重要因素。

4．2 预防疾病和损伤，促进和维持健康

预防疾病、促进健康是医学的核心价值。首先应尽可能地去避免疾病和损伤。医学的一个古老的目的是帮助人们与环境和谐相处，这个目标应该从出生开始，直至最后。其次，努力促进健康和预防疾病将有益于经济发展，通过降低患病率，减少疾病的社会负担。强调促进健康和预防疾病，医学不仅是抢救那些已经患病的人的一门学科，保健将给每一个人带来巨大利益。而对于一个泱泱大国，治疗病人和促进每一个人的保健，仅仅依靠几所大医院的资源和力量是有限的，而社区卫生服务体系的建立与形成，在预防、保健、维持健康、促进功能康复等方面，起着至关重要的作用，是使医学走向成熟与完整、促进公平和公正、满足人口增加的需求和保障人们的权利、尊重人的选择和尊严的需要。

4．3 解除痛苦、治疗疾病和功能障碍的康复

解除疼痛和痛苦是医生最古老的职责之一，也是医学的传统目的。在治疗疾病时要学会去处理伴随疾患而来的心理上和精神上的痛苦。随着我国人口老龄化社会的到来，心脑血管疾病、慢性疾病、功能障碍等是现代医学的主要难题。这类疾病除在急性期在医院度过外，在很大程度上必须依赖社区卫生服务这一特殊而又全面的服务形式来完成，解除人们的身体、心理和精神上的痛苦及功能上的障碍问题。

社区服务是人类社会为生存而兴办的一种互助活动。它在人类整个生命中，无论是自然的生、老、病、残，还是人为的残疾、灾害、婚变、失业等遭遇，都能通过适当的社区服务，使他们重新与社会、家庭相适应。良好的社区服务，对遭遇困扰的人们具有预防、康复的作用。

社区卫生服务是社区服务中的一种最基本的、普遍的形式。它有利于卫生事业适应社会需要，有利于优化配置卫生资源，有利于控制医药费用不合理增长，有利于构建有效、经济的卫生服务体系，有利于加强预防战略，有利于实现 “人人享有卫生保健”的目标，是转变传统医学模式的最佳途径。

[1]南登崑 ．康复医学 [M]．4版 ．北京：人民卫生出版社，2008：19．

[2]李祥华 ．社区卫生服务的兴起对医学教育的挑战与机遇 [J]．长江大学学报：自然科学版(医学卷），2010，7（1）：61-64．