社区获得性肺炎病原菌构成及耐药分析

汪 健 ，李 华 ，胡晓彦 ，刘晓庆 ，陈 娇 ，李 蓉

(1．南昌大学第二附属医院；2．南昌大学基础医学院微生物学教研室；江西 南昌330006)

社区获得性肺炎(CAP)是常见的疾病死亡原因之一。随着社会人口老龄化、心脑血管疾病、肿瘤等各种慢性病发病率的增加，各种创伤性操作、广谱抗菌药物和肾上腺皮质激素的广泛应用及检测手段的不断改进，CAP感染的常见病原体及其对抗菌药物的敏感性发生了很大变化。了解病原体构成及耐药状况，对于临床制定更合适的治疗方案具有重要意义。

1 材料与方法

1.1 临床资料

1.1 .1入选病例严格按照中华医学会呼吸病学分会2006年制定的CAP诊断和治疗指南[1]。CAP患者来自南昌大学第二附属医院、南昌大学第一附属医院与江西省胸科医院，共220例。为减少季节因素影响，研究周期为2006年1月1日至2007年12月31日。入选病例中，男146例，女74例，平均年龄为54±21.5岁。

1.1 .2 排除标准 (1)妊娠期或哺乳期妇女；(2)支气管扩张者；(3)活动性肺结核患者；(4)吸入性肺炎或阻塞性肺炎；(5)发病前2周有住院治疗史，本次感染不能除外医院获得性感染者；(6)人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性患者等[1]。

1.2病原体检测方法及判定标准

1.2 .1标本采集 对患者的痰标本挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野、多核白细胞＞25个/低倍视野，或二者比例＜1:2.5)，合格痰标本同时接种血平板、巧克力平板、中国兰平板进行细菌培养，应用常规方法分离、鉴定细菌。抽取患者急性期(体温＞38.5℃)及间隔2～4周恢复期的静脉血3ml，常规方法分离血清，-20℃保存，集中进行嗜肺军团菌抗体的检测。所有试验操作均严格按照 《全国临床检验操作规程》进行[2]。

1.2 .2嗜肺军团菌抗体检测 间接免疫荧光法检测嗜肺军团菌1～14型血清抗体，试剂盒来自德国欧蒙医学诊断技术有限公司，实验操作严格按试剂盒说明书进行。

1.2 .3病原菌阳性的判断标准 (1)合格痰标本培养出1株或多株致病菌或条件致病菌，并呈中度以上生长；(2)血培养检出有意义的病原菌；(3)间隔2～4周血清嗜肺军团菌抗体IgM滴度呈现4倍或4倍以上增高。

1.2 .4细菌鉴定 根据菌落特点和革兰染色及触酶、氧化酶等，再经全自动微生物分析仪鉴定(VITEK-32，法国生物梅里埃)。

1.2 .5药敏试验应用琼脂稀释法对临床主要分离菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及肺炎克雷伯菌等测定MIC(μg/mL)，判断结果参照美国临床和实验室标准协会(CLSI)2006年标准[3]。

2 结果

2.1 病原菌检测结果

2.1 .1 220例CAP患者中201例进行了血培养，送检率91.4%，其中4例血培养阳性，分别为金黄色葡萄球菌2例、溶血葡萄球菌1例、大肠埃希菌1例，检出率2.0%。

2.1 .2 220例CAP患者全部进行了痰培养与嗜肺军团菌抗体检测，99例(45.0%)病原菌阳性，其中79例(35.9%)痰培养阳性，20例(9.1%)应用血清学方法检测到嗜肺军团菌抗体。肺炎链球菌是最常见的病原菌，有27例 (12.3%)，其次为嗜肺军团菌20例(9.1%)，流感嗜血杆菌19株(8.6%)，肺炎克雷伯菌15例(6.8%)，金黄色葡萄球菌9例(4.1%)，大肠埃希菌4例(1.8%)，卡他莫拉菌2例(0.9%)，铜绿假单胞菌2例(0.9%)，鲍曼不动杆菌1例(0.45%)。由于受取材方法、标本性质、培养条件和方法的限制，此次调查苛养菌的检出率较低。

2 药敏试验结果

2.1 常用抗菌药物对肺炎链球菌的体外抑菌活性。根据CLSI判定标准，肺炎链球菌对青霉素MIC≤0.06mg/L为敏感株(PSSP)，MIC 在 0.1～1.0mg/L为中介 (PISP)，MIC≥2mg/L 为 耐 药 株 (PRSP)，PISP 和PRSP统称为青霉素不敏感株(PNSP)，用琼脂稀释法对27株肺炎链球菌进行了耐药测定，PNSP占29.6%(8/27)，阿米卡星、克林霉素对PSSP和 PNSP都无效，左氧氟沙星、头孢克洛、头孢泊肟、头孢曲松等对PSSP和PNSP均保持较高抗菌活性。结果见表1及表2。

表1 27株肺炎链球菌对11种抗菌药物的耐药性(%)

表2 PSSP及PNSP对11种抗菌药物的耐药性(%)

2.2 19株流感嗜血杆菌对9种抗菌药物的耐药性。流感嗜血杆菌对复方新诺明、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛等耐药率较高。见表3。

2.3 15株肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药性。其中，对左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、阿莫西林/克拉维酸、亚胺培南及哌拉西林/他唑巴坦等的敏感性较高。见表4。

3 讨论

引起CAP的病原体一直是全世界关注的问题。本研究结果提示，引起CAP最常见的病原菌依次为肺炎链球菌(12.3%)、嗜肺军团菌(9.1%)、流感嗜血杆菌(8.6%)、肺炎克雷伯菌(6.8%)、金黄色葡萄球菌(4.1%)和大肠埃希菌(1.8%)等。欧洲一项5961例住院CAP患者研究结果显示，肺炎链球菌的感染率占24.6%～38.7%[3]。本研究从220例病人痰标本中分离培养出79株病原菌，检出率为35.9%，患者血标本中嗜肺军团菌 1～14血清型抗体检出 20例，占9.1%，总检出率不高(45%)，低于刘又宁[4]等对665例CAP患者进行的大型流行病学调查的总检出率(53.1%)，这可能与人群分布差异、病原体检测方法不同等有关。本研究中，肺炎衣原体、肺炎支原体等其他非典型性肺炎病原体因方法学缺少金标准，没有进行监测调查，刘又宁等的研究显示,非典型病原体检出率为31.3%，其中肺炎支原体为最常见的病原体，占20.7%，超过肺炎链球菌(10.3%)。随着检测方法的改进与金标准的确立，肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型病原体的检出率也将进一步提高。

表3 19株流感嗜血杆菌对9种抗菌药物的耐药性(%)

表4 15株肺炎克雷伯菌对14种抗菌药物的耐药性(%)

肺炎链球菌仍是社区获得性感染的最主要病原菌。本研究27株肺炎链球菌中，PNSP占29.6%(8/27)，阿米卡星、克林霉素对PSSP和PNSP都无效。肺炎链球菌对青霉素及大环内酯类药物的耐药性不断上升，PNSP总的发生率在我国呈逐年上升趋势，2007年我国10家教学医院PNSP检出率为27.6%[5，6]。青霉素耐药肺炎链球菌感染时，CAP出现并发症和菌血症的比例升高，与PSSP菌血症相比，青霉素耐药的临床病死率更高。肺炎链球菌对大环内酯类的耐药也日趋严峻。2003～2004年在12所医院的CAP患者中进行的研究显示:PNSP对阿奇霉素的不敏感率达到75.4%，而且以高水平耐药为主[4]。2007年IDSA/ATS指南推荐在高水平大环内酯(大环内酯类MIC≥16mg/L)耐药肺炎链球菌的高发地区的门诊CAP患者、非ICU住院CAP患者及ICU患者中均推荐首选呼吸喹诺酮类，如莫西沙星、吉米沙星及左氧氟沙星(750mg/L)等，呼吸喹诺酮类抗菌谱广，尤其对非典型病原体以及厌氧菌也都具有较强的抗菌能力；此外，较强的呼吸道组织穿透力和较高的肺组织浓度也是其适用于治疗呼吸系统感染性疾病的另一重要特点[7]。本研究检出流感嗜血杆菌19株，其对莫西沙星、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢泊肟、头孢曲松、阿奇霉素等抗菌效果均较好，与贾坤如等报道一致[8]。

本研究检出15株肺炎克雷伯菌。氟喹诺酮类药物对此菌有效，阿莫西林/克拉维酸对肺炎克雷伯菌也有效，亚胺培南、阿米卡星、加酶抑制剂的头孢哌酮和哌拉西林效果都较理想。

CAP是常见的社区感染，其病原体的组成与耐药情况各地不尽相同，而且随着时间的推移而不断变迁。临床迫切需要准确、快速、新型病原学检测方法来确立诊断，以合理选择抗生素及疗效判断。

[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.

[2]叶应妩,王毓三,申子瑜,等.全国临床检验操作规程[M].第3版,东南大学出版社,2006:744-745.

[3]Committee for The Japanese Respiratory Society guidelines for the management of respiratory infections.Guidelines for themanagement of community acquired pneumonia in adults, revised edition[J].Respirology,2006(Supp l3):S79-S133.

[4]刘又宁,陈民钧,赵铁梅,等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.

[5]孙宏莉,王 辉,陈民钧,等.2007年中国10所教学医院革兰阳性球菌耐药性研究[J].中国感染与化疗杂志,2009,9(2):106-112.

[6]胡晓彦,桂炳东,王 伶,等.BOX-PCR技术在肺炎链球菌检测中应用[J].实验与检验医学,2010,28(3):209-211.

[7]Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on themanagement of community acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis,2007,44(Supp 12):S27-S72.

[8]贾坤如,衣方誉,熊建球,等.哌拉西林/他唑巴坦对革兰阴性杆菌体外抗菌活性的分析[J].实验与检验医学,2008,26(6):639-640.