1例艾滋病伴播散型马尔尼菲青霉菌感染骨髓细胞形态学分析

吕小林，万腊根，谢福源，胡雪飞

(南昌大学第一附属医院检验科，江西 南昌 330006)

马尔尼菲青霉菌(penicillium mameffei，PM)是青霉菌属中唯一的温度双向型真菌，属条件致病菌，主要感染免疫力低下患者，特别是艾滋病(HIV)患者。马尔尼菲青霉菌侵入机体后具有侵犯血管的习性和潜能[1]，临床多以播散型为主，常累及肺、肝脏、皮肤、淋巴结等组织和器官，若不及时治疗，凶险程度及死亡率很高[2]。因此，正确认识此病及早期诊断对治疗马尔尼菲青霉菌病(penicilliosismameffei，PSM)非常重要。我院近期收治1例AIDS合并PSM患者，该患者初诊时骨髓细胞检查发现疑似马尔尼菲青霉菌病原体，后经血液、骨髓培养鉴定为马尔尼菲青霉菌感染。现将实验室诊断总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男，25岁，未婚，于2010年9月入院。患者诉反复发热1月，呈阵发性，每天下午开始发热，药物干预后下降。最高时40℃，伴畏寒，盗汗，咳嗽(呈黄脓样痰)，无恶心，无心悸、气逼，入院前7d，患者发热呈持续性，伴头晕，乏力，腹胀，非喷射性呕吐(呕吐物为所进食物)，同时伴便秘，近一月来体重下降15kg，为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“发热待查(考虑淋巴瘤)”收治消化科，患者自述生活自律，身体健康，否认结核、吸毒史及冶游史等。

1.2 体格检查 神志清楚，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区无杂音和心包摩擦音，腹平软无压痛、反跳痛，肝脾未触及，中腹部偏左可触及边缘不清的包块，移动性较差，表面较硬，光滑，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

1.3 辅助检查 血常规 WBC 6.7×109/L，RBC 4.67×1012/L，HB 134g/L，PLT 45×109/L； 生 化 检 查 ALT 232U/L，AST 213U/L，BUN 6.3mmol/L，GLU 5.9mmol/L，ESR 31mm/h，AFP 0.82ng/L，CEA 0.94ng/L，CA125 6.19U/L，CA199 2.09U/L，乙肝六项 阴性，结核抗体阴性，大小便常规未见明显异常；HIV抗体初筛试验阳性，江西省疾控中心作确证试验阳性(胶体晒 HIV阳性，WB 带型 GP160，GP120；P66，P51；GP41，P31，P24，P17)；影像学检查：B超示腹膜后淋巴结肿大，脾肿大；腹部增强CT示腹膜后多发淋巴结、脾大，考虑淋巴瘤。

1.4 细胞学检查 骨髓涂片、骨髓病理均发现，部分单核巨噬细胞或其它组织细胞胞浆内外有少量外型呈圆形、椭圆形或腊肠样病原体，疑为马尔尼菲病原体。

1.5 真菌学检查 取患者血液(10ml)、骨髓(2ml)置于血培养瓶中进行培养，第3d血培养仪报阳性后，作革兰染色并转种马铃薯葡萄糖琼脂平板，分别放置25℃和37℃培养箱中孵育，观察真菌生长情况、菌落形态，并挑取少量菌落制片分别作革兰染色及乳酸酚棉兰染色，观察显微镜下形态特征。

1.6 治疗 根据病人体症及各项检查结果，持续予异甘草酸镁护肝，氟康唑抗霉菌等对症支持治疗，8d后患者体温恢复正常，病情基本稳定。

2 结果

2.1 细胞学结果 骨髓涂片、骨髓病理示：1、骨髓有核细胞增生明显活跃。2、粒系增生明显活跃，呈轻核左移，部分细胞胞浆颗粒增多增粗。3、红、淋、巨三系基本正常。4、组织细胞易见，占6%。在部分单核巨噬细胞或其它组织细胞胞浆内外都可见到少量圆形、椭圆形病原体，疑似马尔尼菲病原体。分布细胞内的病原体大多相互聚集一起，呈桑椹状或葡萄状外观，菌体外形呈圆形、椭圆形，其大小形态较一致，直径约2μm；而分布于组织细胞外的病原体则呈多形性，大小差异较大，约2～8μm，有1～3个紫红色小核，胞浆较丰富，呈淡兰色，部分腊肠形病原体内可见明显横隔。见图1、图2。

图1 骨髓活检涂片 HE染色

图2 骨髓涂片 瑞氏染色

2.2 培养及镜下特征 培养特点：在25℃条件下为青霉相，菌落生长较快，产生玫瑰红色素并逐渐扩散到整个培养基中。37℃条件下为酵母相，菌落生长非常缓慢，呈酵母样形，湿润不产色素。镜下特征：青霉相特征，可见无色透明分隔菌丝，分生孢子及帚状枝，顶端有单链分生孢子，呈圆形或椭圆形。酵母相特征，为圆形、椭圆形或长形酵母样菌体，可见关节孢子。

3 讨论

PM是一种高致病性、区域性比较明显的条件致病菌，自1973年Disalvo[3]首例报道人类自然感染以来，在全球不断有局部及全身感染病例报道。随着全球艾滋病的流行，该机会性致病性真菌的感染发病率逐年上升[4]。在东南亚PM引起的临床感染仅次于结核杆菌和新型隐球菌，居第三位[5]。我国则以广东、广西等南部区域为主[6]。

PM主要侵犯机体网状内皮系统，按侵犯范围分为局限型和播散型，以播散型为主。临床症状以发热、贫血、咳嗽、淋巴结肿大、肝脾大等多见。目前PSM实验室诊断主要包括细胞学检查 (肿块穿刺细胞学，骨髓细胞学，细胞病理学)、真菌培养、血清学及分子学等，细胞学检查是马尔尼菲青霉菌最常用检查方法之一，具有简单、方便、经济、特异性高、早期诊断等特点；真菌培养则是马尔尼菲青霉菌检测的金标准，但检测时间较长；血清学及分子学检查虽是目前研究的热点，但它检测要求较高，成本高，目前还不适宜各医院开展。本研究患者HIV检测阳性，反复发热1月，头晕、乏力、腹胀、呕吐、体重下降明显，腹膜后淋巴结肿大。骨髓涂片查(下转第241页)(上接第336页)示：骨髓有核细胞增生明显活跃，且以粒系增生为主(粒系呈轻度核左移、细胞胞浆颗粒明显增多增粗)，红、淋、巨三系基本正常；部分组织细胞内外见成团分布，外形呈圆形、椭圆形、腊肠状样病原体，疑为马尔尼菲青霉菌。后经真菌培养证实为马尔尼菲青霉菌感染。

AIDS合并PM感染患者缺乏典型临床特征，且病情发展快，病死率高，若不治疗，死亡率达91.3%[7]，如能及早诊断并运用有效抗真菌药物进行治疗，通常可收到较好疗效。马尔尼菲青霉菌易侵犯单核巨核细胞系统，因而骨髓细胞学检查对该病的早期诊断及早期治疗显得非常重要。

[1]欧汝志,卢祥婵,李伟新,等.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染研究进展[J].中国热带医学,2010,10(8):1027-1028.

[2]Lu ZH,Liu HR,Xie XL,et al.Infection of penicillium marneffei[J].Chin JPathol,2004,33(6):536-540.

[3]Disalvo A,Fickling A,Ajello L.Infection caused by mameffei description of first natural infection in man[J].Am JClin Pathol,1973,60:259-263.

[4]Vanittanakom N,Cooper CR Jr,Fisher MC,et al.Penicillium marneffei infection and recent advances in the epidemiology and molecular biology aspects[J].Clin Microbiol Rev,2006,19(1):95-110.

[5]罗 宏,梁 伶.马尔尼菲青霉菌流行病学研究进展[J].中国皮肤性病学杂志,20(8):627-629.

[6]郭健莲,江先海,谢志雄,等.艾滋病感染马尔尼菲青霉菌一例[J].实验与检验医学,2011,29(2):203-204.

[7]于军校,徐 艳,罗 阳,等.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的实验室检测[J].中华医院感染学杂志,2010,20(11):1636-1638.