可吸收螺钉治疗不稳定型腕舟骨骨折效果观察

赵 敏，龚国龄，袁太珍

（深圳市龙岗区布吉人民医院外二科，广东 深圳 518112）

腕舟骨骨折是腕部最常见的骨折，占全部腕骨骨折的71.2%，而不稳定型腕舟骨折(腰部)占舟骨骨折的65%～67%[1]。因舟骨是连接两排腕骨的杠杆，舟骨骨折后，腕中关节受力通过骨折线，使得舟骨受到较大的剪应力，使骨折不易愈合，同时桡骨茎突对舟骨的压力也可影响舟骨的愈合[2]，加上舟骨骨折后血供不足导致腕舟骨坏死，进一步影响治疗效果。我院自2005年起用可吸收螺钉治疗舟骨骨折，取得较好疗效，情况分析如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2005-2010年共收治腕舟骨骨折患者21例，年龄19～37岁，男性17例，女性4例，开放性损伤4例，闭合性损伤17例，受伤时间到手术时间为3 d～2周，骨折按Herbert分型，A2型10例，B2型5例，B4型4例，D1型2例。另有3例患者采用克氏针内固定和空心螺钉固定，未列入本组。以上均为新鲜骨折，术后随访6～12个月。

1.2 材料准备 本组病例全部采用四川迪康科技药业股份有限公司生产的可吸收螺钉，直径3 mm，长度2.5～3 cm。迪康可吸收钉是一种聚乳酸可吸收性骨内固定物，植入体内12～18个月后100%降解吸收，其降解产物为CO2和H2O，经呼吸道、消化道和汗腺排除体外，对组织无刺激，无任何毒副作用，不影响检测，在体内强度维持时间达6个月。产品结构经特殊技术处理，植入体内2 h后内产生纵向收缩、径向膨胀，使固定更牢固。拉伸强度＞40 Mpa，弯曲强度＞110 Mpa。

1.3 手术方式 患侧采用平卧位，患侧臂丛麻醉，患肢外展，常规消毒铺单，沿腕背桡侧做一弧形切口，于桡侧腕伸肌腱与拇长伸肌腱之间进入，注意保护桡动、静脉及桡神经浅支。显露桡舟关节囊，沿腕舟骨方向切开关节囊和桡舟头韧带和部分桡舟月韧带、腕关节尺偏、掌曲，显露舟骨结节及舟骨骨折端。复位后用一枚0.8 mm克氏针沿舟骨的长轴从远端向近端穿入，与克氏针并列平行方向钻头钻孔，测深后，取相应长度的可吸收螺钉，尽量避免螺钉过长、穿透对侧骨皮质、影响血运。丝锥攻丝后，埋头器扩大，用螺丝刀装入可吸收钉固定，因可吸收钉材料的特性，术中需特别注意螺钉装入时争取一次成功（见图1、图2）。用5-0可吸收线缝合关节囊、伸肌腱腱鞘。术后拇指掌指关节于对掌位固定，前臂石膏托固定4～6个周。

1.4 术后处理 术后拇指掌指关节于对掌位固定，根据术中固定情况给于前臂石膏托固定4～6个周（见图3），然后在保护下进行功能锻炼8周，如术中固定可靠，可视情况早期功能锻炼。

图1 术前舟骨骨折

图2 术后1周复查，骨折已经复位

图3 术后3月复查

2 结果

21例患者术后平均随访8个月，均获得骨折愈合，X线片示骨折愈合的平均时间为10～12周。术后12周21例均达到正常握力，术后6个月9例患者腕关节恢复接近正常活动度，其余患者腕关节达到正常活动范围的60%～80%，随访未发现骨折不愈合及舟骨坏死病例。

3 讨论

舟骨骨折是腕部最常见的骨折，因舟骨表面大部分为关节软骨所覆盖，其血供主要由桡动脉的分支在舟骨远侧进入供给。舟骨的近极没有直接的血液来源，仅有一韧带结构，即桡舟月韧带提供极少量的血供，因此在舟骨近极或腰部发生骨折时，近极很容易发生缺血性坏死；同时，舟骨是连接两排腕骨的接杠杆，舟骨骨折后，腕中关节受力通过骨折线使得舟骨受到较大的剪应力，使骨折不易愈合。由于以上原因，舟骨骨折后发生并发症较多，治疗较困难。

以往传统的新鲜舟骨骨折的保守治疗以长时间的石膏外固定为主，有较高的骨不愈合率，而且长时间的外固定严重影响患者生活，并可导致腕关节的僵硬；手术治疗则以克氏针固定，稳定性差，发生舟骨坏死率较高，术后需长时间石膏外固定，易导致腕关节功能障碍。

近年来舟骨骨折多采用Herbert螺钉及AO空心螺钉等固定方式，固定效果好，骨折愈合率高，可早期进行功能锻炼，对腕关节功能的恢复有较大帮助，但手术过程较复杂，需一定的手术技巧，术后需二次手术取出内固定物，增加了组织损伤，对腕关节功能恢复有一定影响，二次手术也增加了治疗的时间和费用。也有报道称采用可吸收棒加植骨治疗腕舟骨骨折取得较好疗效[3]。

我院采用可吸收螺钉治疗舟骨骨折，取得了较好的疗效，根据各方面资料，总结其优点如下：(1)左旋聚乳酸(PLLA)是人体内也存在的成分，有较好的生物相容性，基本无毒副作用，3～5年内完全降解，最终分解产物为水和二氧化碳。(2)特征：初始抗弯曲强度为176～215 Mpa，略高于人体皮质骨。初期弹性模量与皮质骨接近，有利于骨折愈合，有效支撑时间长达8～l0个月，不干扰射线影像及放疗。(3)可吸收螺钉固定后有利于骨折愈合，PLLA固定后自身膨胀，早期机械强度高，以后强度逐渐衰减，应力转移给骨组织，因而有利于骨折愈合和重塑改建。另Hollinger[4]认为，聚乳酸降解产物在早期可刺激生发层多能干细胞分化及膜内、骨内成骨，从而加速早期愈合过程，具有骨诱导作用。(4)无需二次手术取出内固定物，减少了组织损伤，有利于关节功能的恢复，减少了患者手术痛苦，同时可减少患者经济负担。

总结我院的治疗情况及相关报道，认为可吸收螺钉治疗腕舟骨骨折还有一些需要注意的问题。首先，可吸收钉的强度相对于金属螺钉强度较低，手术后有断钉的可能性，但有作者认为腕舟骨为非负重骨，可吸收螺钉可以满足固定效果[5]，术后必须给予一定时间的外固定；其次，如外固定时间如果过长，会导致腕关节僵硬，而关节功能的恢复才是手术治疗的最终目的，单纯的高骨折愈合率不能代表手术方式的优点，没有腕关节功能的恢复，就不能达到治疗的目的。我们的做法是前臂以石膏托固定4～6个周，然后在一定保护下尽早进行功能锻炼8周，一定程度减少关节僵硬的可能，但仍有部分患者术后关节功能欠佳。另有作者报道可吸收螺钉内固定后术后出现广泛骨溶解反应，有可能是可吸收材料降解导致钉道骨溶解，也可能是其他原因导致，但需引起注意。

总之，可吸收螺钉治疗腕舟骨骨折取得了较好的疗效，减少了患者的手术痛苦，有利于关节功能的恢复，是一种较好的治疗方法，但长期疗效还需进一步观察。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社,1999:476-479.

[2]荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:334.

[3]赵新勇,周威力,龚俊岭.应用可吸收棒治疗腕舟骨陈旧性骨折12例分析[J].海南医学,2009,20(7):244-245.

[4] Hollinger Jo.Preliminary report on the osteogenic potential of a bingegradable copolymer of polynctide(PLA)and polyglycolide(PGA)[J].J Biomed Mater Res,1983,17:71-82.

[5]张 强,刘立峰,蔡锦方.自身增强-L-聚丙交酯螺钉治疗新鲜舟骨骨折[J].中国骨伤,2001,17(11):681.