自制双套管在胰十二指肠切除术中的应用及护理

张新梅 李毓敏 杜美兰

（苏州大学附属第一医院麻醉手术科，江苏苏州215006）

胰十二指肠切除术在1935年由Whipple所创始，现已成为治疗胰腺、壶腹部周围及胆总管下段肿瘤的主要手术方式。因其手术切除范围广，创伤大和重建吻合口多，是腹部外科破坏较大、操作复杂、难度和风险均较高的手术之一，其手术病死率3%～5%［1］，术后并发症为25%～40%［2］。术后吻合口瘘是常见并发症，往往是致死的主要原因。其中胰瘘发生率约为5%～15%，因胰液对组织有较强的腐蚀作用，可引发感染、出血等一些严重的并发症。防止胰瘘发生、有效控制胰瘘引发的严重并发症、建立充分的引流以及加强围手术期的监测和护理就显得尤为重要。本文回顾性分析我院2008年1月～2009年12月两年间实施的胰十二指肠切除术病例，旨在探讨腹腔自制双套管负压引流对Whipple术后减少胰瘘及其所致的并发症方面的意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组72例，男44例，女28例，年龄37～76岁。病种包括：胰头癌，胆总管下段癌，壶腹部周围癌，十二指肠肿瘤。病人随机分成两组，分别采用传统Child术式加腹腔单腔管引流（对照组）和Child术式加腹腔自制双套管负压冲洗引流（观察组）。对照组患者35例（男23例，女12例），年龄38～74岁，平均年龄（56.23±1.22）岁；观察组患者37例（男21例，女16例），年龄37～76岁，平均年龄（55.22±2.21）岁。两组病人性别、年龄等一般资料比较，差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 双套管的制作与使用 腹腔双套管由一根外套管和一根内套管组成，内外套管前端的管壁有2～3个侧孔。外套管为常规腹腔乳胶引流管，为进液管，连接普通生理盐水接冲洗液；内套管与外管并行，选用医用硅胶化疗管，周径一般为10～12mm，长度50～60cm，接负压吸引器持续吸引，丝线结扎在外管上固定。整个双套管术中制作过程注意无菌观念，器械护士理解其功能有助于术中配合手术医生操作。双套管放置于胰肠吻合口和（或）胆肠吻合口旁，注意与门静脉的关系，因门静脉管壁薄，血流量大，因负压吸引过强或管腔长期反复摩擦可造成术后门静脉破裂，导致无法挽回的后果。实验组患者术中放置自制腹腔双套，放置时术后行腹腔冲洗及负压吸引。引流的负压值为0.202MPa。术后定期检测引流液淀粉酶变化，待每日引流液淀粉酶正常，流量小于20ml／d，即予拔除。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析。分析两组中发生术后并发症情况，用t检验比较组间差异性。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者术后并发症发生情况比较n（%）

3 护理

3.1 术前访视，心理支持 患者由于肿瘤侵犯使身体和心理受到双重打击，因此患者有着强烈的手术愿望，但同时心理压力很大，担心手术失败或是远期疗效欠佳。手术室护士术前一天到病房查阅病历了解病情，向其介绍手术的优点及简单的手术过程、麻醉方式，消除患者的疑虑，增加对医务人员的信任感和安全感，积极主动配合手术。

3.2 选择合适的手术器械，熟练配合手术 胰十二指肠切除术因其手术切除范围广，创伤大和重建吻合口多，手术室护士术前必须做好充分的准备，如各类吻合器材、缝线、止血材料等，正确选择型号合适的引流管。对于手术中可能需要放置双套管的病人，应在术前常规向病人做好解释工作，说明放置双套管的重要性，避免病人术后自行拔除的情况发生。

3.3 超声刀的使用 超声刀的使用解决了出血问题，大大缩短了手术时间，提高了手术的安全性。超声刀使用得当，可以满意离断胰腺周围血管。我们的经验是，离断血管时应使用超声刀慢速切割档，在神经附近使用超声刀时应留有安全距离，超声刀和神经安全距离为5mm以上，且应使用快速切割档，以免长时间凝固带来的传导损伤。超声刀又是较为昂贵精细器械，手术室护士必须熟练掌握它的性能和使用方法，准确完成超声刀的安装调试工作，为避免伤及使用者和患者，在进行系统检查时，刀头需避开金属器械、手术布单或患者身体，使用间隙应及时清理刀头上的焦痂，以防焦痂影响切割止血效果。

3.4 妥善固定，安全护理 麻醉清醒前病人常有躁动不安，应加以适当的约束，防止双套管脱出或敷料被拉扯等情况发生。引流管双固定在床单位上，留出一定的活动余地，防止引流管扭曲、打折、破裂、漏气、脱落。每根引流管需作好标记，每日记清引流量。病情稳定情况下，患者取半卧位，上身与床面成30°～40°角，膝下或足底以软枕垫挡，防止下滑，有利于引流并可减轻腹部伤口张力，减少疼痛。保持引流管通畅及持续有效的负压吸引，防止受压、扭曲。负压过高会导致大网膜堵塞内套管管口或引起肝脏组织创面渗血；负压过低导致引流不畅，造成创面积液、感染，甚至导致继发性出血。冲洗液每日更换，统计腹液量时需扣除冲洗量。必要时可根据医嘱给予甲硝唑溶液100ml进行腹腔内冲洗，以清除坏死组织，减少毒素吸收，预防腹腔内感染［3］。

3.5 判断引流液性质 胰管外引流的胰液正常时呈透明清亮无色状。腹腔引流液则需根据外观性状、颜色及腹液血红蛋白、胆红素和胰淀粉酶的测定，判断是否存在出血、腹水、胆漏、胰瘘等并发症。如腹液呈鲜红色，腹液血红蛋白含量较高，应怀疑内出血；腹液呈黄绿色或金黄色，胆红素含量较高，应怀疑有胆漏可能；如腹液呈浑浊灰褐色，腹液胰淀粉酶含量较高，应怀疑胰瘘；如为淡血性，则为腹水［4］。临床中应结合患者的病情进行全面分析，根据引流液性状及时发现和处理并发症。

4 讨论

自制双套管接负压吸引能高效清除坏死组织和引流液，降低细菌量，促进创面的血液循环。动物实验证明，负压引流能刺激创面的血管生成和肉芽组织的生长，形成健康的肉芽组织，促进创口愈合。而外接盐水持续冲洗能稀释引流液，清除创面残留的异物及细菌，保持内管的通畅。总之，持续双套管负压引流的特点是变以往的被动引流为主动吸引，可及时、彻底地排出创腔积液及坏死组织，使创面及脓腔保持高效引流，创腔缩小，促进伤口愈合。传统的单腔管引流是一种被动引流，对于少量积液的引流效果较差，管腔易被坏死组织、血凝块等堵塞，致使引流不畅而影响疗效。本组病例采用自制的双套管引流收到良好效果。双套管引流具有以下优点：（1）取材方便，制作简单，价格低廉，实用性强且应用范围广；（2）由于间断开放负压吸引，故可以同时兼顾主动和被动引流的作用，及时、充分的引流腹腔积液；（3）负压和间断冲洗使管腔不易被堵塞，负压吸引更利于少量积液的引流。我们自制的双套管持续低负压吸引用于胰十二指肠切除术能有效减少胰瘘的危害，不失为一种简便而有效的方法。

［1］ Oneil S，Pickleman J，Aranha GW，et al.Pancreaticogastromy following pancreacticoduodenectomy：review of 102consecutive cases［J］.World J Surg，2001，25：567－571.

［2］ Bcrberat PO，Friess H，Kleeff J，et al.Prevention and treatment of complications in pancreatic cancer surgery［J］.Dig Surg，1999，16：327－336.

［3］ 程静，章娟.腹腔双套管在肝叶切除手术后的应用和护理［J］.护士进修杂志，2002，17（1）：58－59.

［4］ Duodenopancreatectomy of the pancreas head.Planning of nursing care Anonymous［J］.Soins Chirurgie.1993，14（4）：19－31.