以消化道症状为首发表现的肺癌11例分析

蒋亦燕，杨晓蕾，费正华

（温州医学院附属第一医院 全科医学科，浙江 温州 325000）

肺癌作为一种常见的呼吸系统恶性肿瘤，一般以呼吸道症状为首发表现，伴或不伴有其他系统症状的出现。但随着肺癌发病率的不断上升，单纯以肺外表现为首发症状的病例有逐渐增多趋势，且极易被漏诊、误诊。现收集2007-2010年我科住院收治过程中以消化系统为首发表现的肺癌病例11例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共11例患者均为2007-2010年本院住院患者，其中男7例，女4例，年龄46～74岁，平均（56±9.6）岁。所有患者均经病理确诊为肺癌，其中腺癌4例，鳞癌1例，小细胞肺癌6例。首发症状为恶心、呕吐、厌食的患者7例，腹泻2例，表现为进行性梗噎感2例。

1.2 诊疗情况 7例以恶心、呕吐为首发症状的患者经消化道内镜检查均未见明显异常，但存在低钠血症，平均血钠浓度为121.5 mmol/L，予积极补钠治疗后低血钠仍难纠正，进一步查血浆渗透压下降至（221.3～278.6）mmol/L，尿渗透压升高至（567.1～714.5）mmol/L，尿钠浓度（45.3～73.7）mmol/L，查肾功能、肾上腺、甲状腺功能均正常，予MRI排除颅内病变，诊断为抗利尿激素异常分泌综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）。考虑可能为恶性肿瘤引起，进一步予胸部CT检查发现肺部占位，经纤支镜或经皮肺穿刺活检确诊5例为小细胞肺癌、1例为腺癌、1例鳞癌。2例以腹泻为首发表现的患者经肠镜检查未见异常，伴有心悸，予止泻、改善肠功能、调节神经功能等对症治疗后症状改善不明显，后经胸部CT及病理证实分别为肺腺癌和小细胞肺癌。2例进食后哽噎感患者查胃镜食管胃亦未见明显异常，拟“神经症”治疗未见好转反而加重，经胸部CT检查提示肺癌纵隔淋巴结转移，考虑为纵隔食管旁淋巴结肿大压迫引起症状，后证实均为肺腺癌。

以上11例患者经手术联合化疗或单纯化疗后症状缓解。2例病理证实为小细胞肺癌的低钠血症患者予EP（足叶乙甙+顺铂）方案化疗一疗程后低钠血症纠正，复查CT肺部肿块明显缩小。但在第二疗程化疗结束后2～3 d又出现恶心、呕吐、乏力、纳差，考虑为化疗的不良反应，经对症治疗症状未见好转，次日出现意识障碍，急查血钠下降明显，分别为110、112 mmol/L，经补钠等对症治疗后血钠恢复正常，患者症状再次消失。

2 讨论

早在1938年，Winkies和Grankshow发现肺癌伴低钠血症和尿钠增高。20年后Schwartz等认为此现象与肿瘤分泌不适当的抗利尿激素（ADH）有关，遂命名为SIADH。至今已发现伴有SIADH的疾病60多种，多数为恶性肿瘤，以肺癌最为常见，其中小细胞肺癌占90%。SIADH由恶性肿瘤导致异位ADH分泌亢进所致[1]，主要诊断依据有：①血清钠<130 mmol/L；②血浆渗透压<270 mmol/L；③尿渗透压>血浆渗透压；④尿钠浓度>30 mmol/L；⑤肾功能、垂体肾上腺皮质和甲状腺功能正常；⑥存在相关原发病或用药史；⑦血浆ADH浓度异常升高。本组以恶心、呕吐、厌食为首发表现的7例患者均存在低钠血症，考虑为低钠引起脑细胞水肿所致。经补钠等对症治疗后仍有反复低钠，后被证实为肺癌合并SIADH，亦以小细胞肺癌多见，与文献报道一致。一般来说，肿瘤合并SIADH可随肿瘤的切除、放化疗的显效而使血钠恢复正常。本组7例患者经积极抗肿瘤治疗后血钠亦恢复正常，症状消失。但尚有2例患者好转后又出现急剧低钠，考虑与顺铂等化疗药物诱发有关，顺铂引发低钠血症目前机制尚未明确[2]，可能为药物本身对肾脏的毒性作用，引起肾性失盐综合征或SIADH，肾排钠明显增多诱发低钠血症[2-4]；而化疗中用顺铂时大量水化利尿也可能是导致血清钠低的原因之一[5]。故在临床工作中，如遇到恶性肿瘤合并SIADH患者在有效化疗一、二个疗程后出现恶心、呕吐、厌食等症状，不能简单认为是化疗引起的胃肠道反应，仍应高度警惕恶性肿瘤化疗中再次出现低钠血症可能。

2例以腹泻为首发表现的肺癌患者，完善肠镜等相关检查后予对症治疗未见明显效果，考虑肠外恶性肿瘤释放不同活性物质引起的类癌综合征[6]可能。类癌综合征一般以肺癌发生多见，其典型特征为皮肤、心血管、胃肠道和呼吸道功能异常，主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿、胃肠蠕动增强、腹泻、心动过速、喘息、瘙痒和感觉异常[6-7]。这些症状和体征与肿瘤释放不同的血管活性物质有关，除5-羟色胺外还包括缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺。本组2例患者出现腹泻，可能为肺癌释放的活性物质5-羟色胺对节前迷走神经和神经节细胞的刺激作用，使胃肠道动力增强，分泌增多。

本组有2例出现进行性哽噎感的患者行胃镜等相关检查后未见明显异常，拟“消化道神经官能症”治疗未见效果，后证实为肺癌纵隔淋巴结肿大压迫食管所致。这也提醒我们临床医师，遇到此类患者应拓宽思路，应考虑到是否为邻近肿瘤外压引起症状。

本组以消化道症状为首发表现的肺癌患者中，临床上往往以低钠血症引起消化道症状多见，当一般原因不能解释低钠血症时，应想到恶性肿瘤特别是肺癌合并SIADH可能。同样，当非低钠血症引起的消化道症状常规检查不能明确病因时，亦应警惕其他系统恶性肿瘤的可能。

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