腹腔镜联合输尿管镜行胆总管切开取石的手术配合

陈健珍 钟先荣 卢榜裕

(广西壮族自治区桂东人民医院，梧州市 543001)

近年来，随着腹腔镜技术的不断进步和发展，各种微创方法治疗胆总管结石的报道越来越多［1，2］。我院2008年9月至2009年2月应用腹腔镜联合输尿管镜行胆总管切开取石13例，取得良好疗效。现将手术配合介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例患者中，男6例，女7例，年龄16～76岁，平均55岁。其中胆总管下段结石5例，胆总管合并胆囊结石8例;胆管单发结石4例，多发或泥沙样结石9例;胆管内结石直径7～19 mm，胆总管直径10～22 mm，平均16 mm;直接胆红素升高9例，合并糖尿病2例。均为择期手术。

1.2 手术方法 患者行气管插管全麻后取平卧位，配合医生常规消毒，铺巾后分别在脐上缘、剑突下2～3 cm，右上腹距肋缘下2 cm，腋前线及视术中胆总管所处位置在适当部位等处共建4～5个穿刺套管(trocar)。气腹形成后头部抬高15°～20°，向左倾斜10°～15°，气腹压力为12 ～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。解剖胆囊三角，适当提拉胆囊底以充分显露胆总管:①对单纯胆总管结石，首先切开胆总管，吸净外溢的胆汁并用吸引器端根据术前定位适当推挤胆总管或肝管壁，将胆管内结石挤出胆管。如果难以将结石挤出，则用输尿管镜协助取石，即将输尿管镜从适当位置的trocar置入胆总管(以剑突下trocar置入输尿管镜较常用)，探查胆总管并用取石钳取出结石。如果结石较大，则用气压弹道碎石，从硬镜操作孔置入1.6 mm气压撞击针，直视撞针碰到结石中央后，启动气压开关，由输压泵在0.2～0.4 Mpa 内自动调节，击石1 ～2 s，对于固定的结石采用“连发”工作模式，对于转动的结石推其至一侧固定后，采用“单发”工作模式，碎石和冲洗可反复操作，然后再钳出结石或用冲洗的方法将结石冲出胆管。探查胆管并明确胆总管下端通畅后留置T管引流和腹腔引流管引流。②对于合并胆囊结石者，在取尽胆管结石后用顺行方法切除胆囊，然后留置T管和腹腔引流管引流。

1.3 手术配合

1.3.1 术前准备 ①术前访视:腹腔镜手术不同于传统外科手术，绝大多数患者对腹腔镜手术缺乏认识，存在忧虑、紧张、恐惧心理。针对患者心理状态，术前1 d巡回护士应与患者进行心理沟通，耐心倾听其诉求，建立良好的医患关系，向其宣教有关疾病知识，仔细讲解腹腔镜手术方式、手术优势和成功率及医生的技术经验，使其建立起对手术治疗的信心，缓解焦虑恐惧情绪，保证手术顺利进行;②物品准备:美国史赛克公司生产的电视腹腔镜系统及其配套设备，腹腔镜手术器械和常规器械，德国wolf F8/8.9输尿管硬镜、取石钳、气压弹道碎石机等配套设备，并在术前详细检查仪器设备是否正常。

1.3.2 术中配合 配合腹腔镜手术的巡回护士、洗手护士上岗前必须经过专业培训，熟悉手术步骤及特殊器械的使用，掌握术中配合技巧。(1)巡回护士配合:①接患者入手术间，让其平卧于手术床上，在左上肢建立静脉通道，配合麻醉师行全麻气管插管后给患者涂眼膏保护球结膜，右上肢测血压自然平放于身体一侧，静脉穿刺的左上肢不可过度外展，防止牵拉损伤臂丛神经。②注意患者身体各部位勿与手术床金属部件接触，防止电灼伤。③右侧腋下及左侧髋旁放沙枕，双膝下垫软枕，固定牢固，防止患者下滑和左滑。仪器放于患者的右上侧，室内光线宜暗，以免影响屏幕图像清晰度，仪器视频高度调至与主刀医生视线平行。④正确连接各仪器及操作部件，使之处于工作状态。调节好电刀输出功率及冷光源亮度和屏幕光亮度。⑤备好温生理盐水以便术中擦拭镜头。(2)器械护士配合:提前20 min洗手上台整理、检查和清点器械，按使用先后顺序摆放好器械台。配合医生消毒，常规铺巾后和巡回护士连接各种仪器管道，并固定妥当。术中器械护士通过电视摄像系统了解手术进展，密切注视手术步骤，准确地传递器械，保证手术医生专注于术野，缩短手术时间。术中还要特别注意清点置入患者腹腔内的止血纱布和钛夹的数目，并留意每一粒结石的去向，保证手术的顺利进行。

2 结果

13例病人均完成胆道取石，术中出血30～220 mL，平均110 mL。手术时间125～210 min，平均150 min。由于术前准备充分、术中配合良好，未发生器械故障及配合失误而导致手术时间延长及其他并发症的发生。患者术后住院时间6～13 d，平均8 d，均治愈出院。13例随访4～9个月，均无腹痛、黄疸和发热等症状，复查B超未见残留结石。

3 讨论

腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石是目前多数医院采用的一种微创治疗手段［3］。但对于缺乏胆道镜、十二指肠镜等设备的基层医疗单位，是否能运用微创方法治疗肝外胆管结石呢?近年来，我院应用腹腔镜联合输尿管镜完成13例肝外胆管结石患者的治疗实践证明，输尿管镜联合腹腔镜治疗胆道结石不失为一种较合适的手术方式。由于硬性输尿管镜镜身短，钳夹结石和取石均较容易掌握或者需要弹道碎石时其冲击力呈纵向，碎石完全且无热效应，对组织无损伤或损伤轻等固有特点和优点，实际临床工作中常可用它替代传统的纤维胆道镜进行胆道探查和取石［4］。

随着现代微创外科技术日新月异的发展，新技术、新方法将不断涌现，作为手术室护士也应不断努力学习来适应这一发展趋势。有了一流的手术技术和手术设备，同时也要有与之相匹配的术前、术中、术后的高素质和高水平的手术配合。由于腹腔镜联合输尿管镜行胆总管切开取石术为微创手术，使用的仪器设备较多，对术中的技术要求较高，因此术前的充分准备与手术器械及各种仪器的熟练操作对手术的顺利进行至关重要。本组13例由于与主刀医生配合默契，均顺利完成手术，术后患者顺利康复，疗效满意。我们认为，只有形成一个配合熟练的手术团队，才能为手术医生创造一个安全有效的手术环境，同时也为患者营造一个完全放松、安全、健康的心理环境。

［1］Yoon YS，Han HS，Shin SH，et al.Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy:laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy［J］.Ann Surg，2009，249(2):286－291.

［2］周荣军，徐绍忠，陈爱军，等.腹腔镜联合输尿管镜肝内外胆管取石术(附34例报告)［J］.中国现代手术学杂志，2008，12(5):335－336.

［3］陶 涛，石 刚，彭祥玉，等.腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石(附523例报道)［J］.中国普外基础与临床杂志，2009，16(8):649－653.

［4］钟先荣，孔 勇，卢榜裕，等.输尿管镜联合腹腔镜在肝外胆管结石治疗中的应用［J］.中国微创外科杂志，2010，1(10):82 －83.