28例小切口胆囊切除的临床分析

谢进喜

(广西灵山县妇幼保健院，灵山县 535400)

胆囊结石是临床上一种常见病、多发病，其发病率约为10%［1］。小切口胆囊切除术(minilaparotomy cholecystectomy，MC)以传统的开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)为基础，又吸取了腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的优点，是基层医院腹部外科胆囊切除的首选方式之一［2］。我院于2005年3月至2011年5月行小切口胆囊切除术28例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2005年3月至2011年5月行小切口胆囊切除术28例，男9例，女19例;年龄17～75岁，平均48.1岁。萎缩性胆囊炎、胆囊结石3例，急性胆囊炎、胆囊结石7例，慢性胆囊炎、胆囊结石18例。病史2 d～23年。伴高血压病3例，糖尿病4例。

1.2 手术方法 28例均为择期手术。全组均选用连续硬膜外麻醉，作右上腹经腹直肌切口，切口长3～5 cm，逐层进腹，常规探查肝脏、胆囊、肝外胆管、胃窦及十二指肠球部、胰头、结肠肝曲等。以腹壁方头拉钩拉开右侧腹壁，用窄S形冷光源拉钩拉开肝脏，以稍少S形冷光源拉钩拉开胃窦及十二指肠，如此能较好地显露术野。解剖胆总管、肝总管及胆囊管，游离胆囊动脉，用深部打结器结扎动脉及胆囊管后切断;或自胆囊底部电钩逆行剥离胆囊至胆囊颈部，距胆总管0.5 cm行结扎并切除胆囊。胆囊床不予缝合，如有出血，可电凝止血。术后一般不放引流管。

2 结果

28例中，除1例因过度肥胖而扩大为常规切口外，其余27例小切口手术均成功，切口长度为 3～5 cm，平均3.0 cm。手术时间 26～60 min，平均 30 min。术中出血20～80 mL，平均30 mL。术中均无胆道损伤、胆漏、术中大出血等手术并发症。术后12～48 h肛门排气。术后1 d下床活动并进食流质饮食，2 d进半流质饮食。术后无切口积液、脂肪液化、开裂和感染等并发症。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术因价格昂贵，需要全麻、气腹和一定的腔镜技术，在基层医院难以全面推广。MC切口小［3］，腹壁切口长度3～5 cm，对部分病人不切断腹直肌，不进腹探查，对腹腔干扰少。与传统的胆囊切除术相比，MC不增加手术并发症，不延长手术时间，操作快，缩短了手术时间，创伤小，恢复快，出血少;MC对胃肠的干扰很小，病人术后的胃肠恢复快，大多数病人术后第2天就能进食，3～4 d恢复正常饮食;可减少输液量、抗生素和住院天数，费用低［4］;并且不需要昂贵的器械和设备，不需要专门的技术培训，因而更容易在基层医院开展。

MC在连续硬膜外麻醉下顺利完成手术，但对于高龄、恐惧手术、高血压心脏病、特别肥胖的病人宜选择气管插管全麻［5］。MC要保证切口内有良好的照明，最好有冷光源。由于切口小，在胆囊切除前术野很小，常规打结困难，可应用深部打结器打结。在操作过程中，切口小造成胆囊三角暴露困难，胆囊管、胆囊动脉处理困难。我们利用三爪或五爪拉钩，臂细不占手术切口位置，不影响操作，使胆囊三角暴露清楚。一般情况下，MC的顺行切除较易操作，但对复杂胆囊切除要灵活采取顺、逆切除，在解剖胆囊三角时，还要注意血管、胆管位置变异［6］;确认胆囊管与胆囊壶腹的相对位置，切忌盲目切割［7］;充分运用吸引器的刮吸作用，钝性游离，避免损伤胆管或血管。我们在分离胆囊三角时采取循序渐进的方法，因有时有变异的从三角通过的右肝动脉、副肝管、门静脉分支等，分离胆囊动脉时尽量靠近胆囊颈部，这样操作能远离它们，避免损伤。如本组有7例，由于胆总管纤细，胆囊管短粗，或因胆总管从内下到外上行过程过斜，事先解剖牵开的所谓“胆囊管”实系为胆总管，均是在仔细解剖Calot三角时才发现，避免了胆总管的横断损伤。同时术中牵拉胆囊要轻柔，防止撕裂胆囊床导致肝面渗血。术中遇到出血时，不应盲目钳夹，应吸净积血，显露视野后进行止血。绝大多数出血通过吸净积血、干纱布压迫片刻后再止血，都可以得到良好处理。此外，还强调术者之间的配合经验，并不盲目追求速度，手术重要步骤完成后，要仔细检查术野有无活动性渗血及胆漏及解剖关系是否清楚等。

小切口胆囊切除手术术野窄而深，给术者操作带来较大困难［8］，存在一定并发症，国内报告胆囊切除术中医源性肝门部胆管损伤的发生率为0.1% ～0.3%［9］。手术结束前用干净纱布置放于胆囊床及胆囊三角处以检查有无渗血、胆汁漏，并检查切除的胆囊标本，有助于早期发现损伤、早期处理。术中一旦发生意外，诸如难以控制的出血、术野不清楚、识别局部解剖有困难或发现解剖异常、胆囊炎症重、周围广泛致密、分离困难、发生副损伤等，应果断扩大切口，以保证安全。因为MC手术视野狭小，遇到胆囊积液而使胆囊明显胀大时，要先穿刺减压，以免过大的胆囊阻碍手术视野，造成胆管损伤。千万不能只强调切口小而勉强操作，必须以患者的安全为第一，以免造成严重后果。

综上所述，小切口胆囊切除术是实际工作中的经验总结与积累，它具有病人接受性好，并发症少，经济节约，容易掌握，易于推广的优点，在胆道外科手术中具有一定价值。

［1］范显文，胡 海.微小切口胆囊切开取石术28例［J］.广西医学，2010，32(6):712 －713.

［2］王 平，马旭芬.小切口胆囊切除189例体会［J］.中国现代药物应用，2007，1(12):83 －84.

［3］顾兴伟，金 荣.小切口胆囊切除328例临床分析［J］.亚太传统医药，2009，5(7):62 －63.

［4］高宝泉.小切口胆囊切除胆总管探查275例［J］.现代诊断与治疗，2007，18(2):126 －127.

［5］孙志海.460例小切口胆囊切除治疗体会［J］.医学理论与实践，2006，19(10):1175 －1176.

［6］黄永发，黄家枞，唐 涛.选择性腹腔镜胆囊切除术的临床体会［J］.微创医学，2010，5(1):24 －26.

［7］白宏治，张银峰，陈 飞，等.腹腔镜胆囊切除术160例临床分析［J］.中国医药导报，2010，7(9):19 －150.

［8］王 坚，任犹峻，仲卫大，等.小切口胆囊切除术致医源性胆道损伤的原因和预防［J］.肝胆胰外科杂志，1997，9(1):29.

［9］徐书福，许玉友，邹米红.切口胆囊切除不同方法的探讨［J］.肝胆外科杂志，2002，10(2):127 －128.