碎片化医保制度设计弊端与农民工医保模式路径选择

张 引 ，魏 来

（1.遵义医学院公共事业管理系，贵州 遵义 563003；2.贵州省高校人文医学研究中心，贵州 遵义 563003）

1 中国碎片化医保制度的起源和现况

“碎片化”，英文为 Fragmentation，原意为完整的东西破成零片或零块，本文是指由于医保政策的不统一，导致各种医保制度的人为分割，一个社会存在针对不同群体、不同地域的各自为政的医保种类。新中国成立后，由于受苏联模式的影响，我国采取了重城轻乡的发展战略，城乡人口流动受到政策的强力管制，渐渐形成了二元社会模式。基于城乡二元模式的保障思维，我国先对公务员和城镇企事业单位建立公费医疗和劳保医疗制度；在农村，建立了以合作医疗为支柱的农村医保制度。前者在上世纪80年代虽调整为公务员医疗保险和城镇职工医疗保险，但分类管理的特质基本未变。由于这种针对群体身份分别设立医保种类的构建思路在我国具有极强的固化传导机制，随着农民工作为一个壮大的利益群体，各地相继制定了农民工的医疗保险制度。2003年和2007年，我国又针对农民和城市居民分别建立了新型农村合作医疗制度和城市居民基本医疗保险制度。

由于我国医保制度一贯采取渐进式发展思路，从一开始就缺乏整体性和全局性的政策设计，造成了多种模式并存，而对于同一医保制度，中央政府也仅制定同一制度框架，不制定统一的操作规则，允许各地因地制宜制定筹资目标，统筹层级一般以市（地）以下为主。这样在行政分割下，各地构建标准大多是“一地一策”甚至“一地多策”，即在同一医疗保障制度大类下，出现筹资标准和补偿模式各异的制度小类。即使在市场化改革进程中，医保模式始终停留于这种贴补丁式的保障安排，渐渐形成了针对不同地区、不同行业、不同人群的碎片化的医疗保障制度。

2 碎片化医保制度设计弊端

2.1 极大地阻碍了人力资源流动性优化配置和统一劳动力市场的形成

适宜的社保制度将会使得劳动力市场成为一个“就业大机器”，吸纳各种各样的群体充分就业；反之，将对就业产生巨大的反作用，对就业路径、就业结构、就业规模等产生极大的负面作用[1]。在计划经济时代，我国劳动者的单位属性远大于社会属性，单位人具有较强的稳定性，因而分割的医保模式有其内在的环境适应性。随着社会主义市场经济的发展，流动成了人力资源优化配置的重要路径。为适应这一变化，我国企事业单位纷纷进行了以聘用制为核心的改革，促使传统的由单位人事管理向现代人力资源管理转变。但是我国医保制度变革仍依赖原有变迁路径，并没有根据市场环境的变化做出适应性调整，造成不同医保制度彼此割裂，医疗福利待遇仅能在某一地区各职业行业内部循环，社会流动性弱，制约了社会活力和竞争，无法实现劳动力资源配置的“帕累托改进”，对全国劳动力市场的形成构成障碍。

2.2 不利于风险分担，分散了医保基金的统筹调剂功能

社会保障的基本原则是大数法则，如果人群规模越大则越有利于风险共担。但我国碎片化医保实际上是各自为政的医保制度，它的主要特点是统筹层次低，覆盖人群少，统筹能力差，风险化解能力因而较低。而且不同医保制度造成了某种结构人群，使得医保风险分散，苦乐不均。比如，对正在推行的新型农村合作医疗制度来说，如果身体相对健壮的农民工都参加城镇医保，那么农村只有老、小、弱、病、残者参加，农村医保必然面临较大的财务风险，更不利于合作医疗的可持续发展。而且，由于制度不统一，各地在缴费、补贴以及享受待遇的标准等方面千差万别，导致无法进行更大范围内的基金统筹调剂。

2.3 造成了新的社会不公，影响社会稳定

马歇尔认为，社会保障是人类的基本社会权利，国家采取社会政策缩小差距、化解矛盾、促进社会公平，促进社会保障制度可持续发展。然而，碎片化的医保制度不但存在着制度起点上的不公平，也不符合社会保障的国民待遇原则，各种大小制度之间不能转移接续，偏离了制度均衡。如果人员流动，便要承担统筹账户资金不能带走的损失，造成了这部分人群医保权益的丧失，甚至有可能成为社会分配不公的放大器。虽然有学者认为，从社会学的角度来看，阶层利益的碎片化、社会利益的碎片化减小了社会震动，有利于社会稳定[2]。但是随着社会民主和群体利益诉求不断发展以后，不同利益群体间谈判能力增强，碎片化医保可能成为不同群体利益冲突的导火索，为社会稳定埋下隐患，其发展远景面临不确定性。因为碎片化的医保制度，必然导致不同的待遇，由于医保支出的刚性作用，不同待遇必然导致不同群体之间的盲目攀比，其结果是提高制度缴费水平，但提高缴费水平必然引起其他利益群体的反对和抵制，往往会引发更大、更难于解决的社会公平公正和公众生产生活困顿问题[1]。

2.4 导致医保基金产权边界模糊，风险控制能力弱化

医疗基金产权清晰是市场经济条件下，医保基金不被挪用的基本保证。碎片化医保体制容易导致整个社会产权界定的不清晰。如果各个经济主体之间没有清楚的产权边界，就会产生某个主体的机会主义，妨碍制度效率。我国医保基金名义上归全体权利主体所有，但在实际运作中，基金的缴纳者、代理人和享受者之间缺乏制衡关系，各方都存在强调自身权利而忽视义务的倾向[3]。这就像巴泽尔所说的“在公共领域没有界定产权，不同区域、不同部门的政府部门就会展开对公共领域的争夺”。甚至各地为了追求自身利益最大化，一些地方官员片面追求短期利益和地方利益，视统筹资金为地方政府的小金库，导致地方保护主义盛行，给医保基金的安全运行带来较大风险。

2.5 降低了管理效率，加大医保制度整合难度

碎片化医保制度的各险种政策不统一，从制度模式、管理机制和待遇标准等方面缺乏统一规划，造成隶属于不同部门的各种管理机构林立。实际上，我国不同部门的医保管理系统在资金筹集、定点医疗机构和费用结算方面相似性极大。分散化的管理既浪费了大量的人力、物力、财力和信息等资源，又降低了行政工作效率，直接影响着制度设计与技术方案的理性选择，造成了制度分割并恶化了制度环境，同时也损害着主管部门的权威和职责，从而损害着医疗保障制度的完整性、统一性和理性发展[4]。而且条块分割的管理体制，不同区域行政管理之间以及地区和地区之间缺少协调，无法解决跨部门、跨地区和影响多个利益主体的复杂的待遇转移问题，医保管理内在地存在着碎裂的本质，加大了将来不同医保制度之间的整合难度。

3 关于农民工医保模式的争论

近年来，农民工医疗保障问题一直是学界和政府关注的焦点问题之一，政府也从政策上制定了农民工医疗保障制度的基本原则。目前在农民工具体医保模式上主要存在两种派别，即学术派和实践派。学术派认为，农民工可以纳入现有医保框架，不过学者观点略有差别。中国人民大学郑功成教授在诸多场所和报刊上提出了“分类分层”保障农民工健康，构建多元化健康保障类型的主张[5]。也有学者从农民工属于产业工人一部分的性质出发，认为农民工纳入城镇基本医保要优于新型农村合作医疗，主张城镇基本医疗保险是农民工医保的根本出路[6]。实践派以各地单独构建农民工的地方政府为代表，他们认为我国现有三大医保模式存在不能适应人口流动的内在缺陷，中央构建农民工医保模式的思路也允许各地因地制宜的试点，处于功利或行政分割的影响，各地纷纷建立了针对农民工的医保模式，较有代表性的是深圳模式、上海模式和北京模式等，后来经各地市复制和变异又出现了花样繁多的农民工医保模式。“各种模式、各行其政”成了农民工医保制度的基本格局。

各地农民工医保试点模式主要是基于农民工这个特殊的群体角度和需求来构建，虽然不乏有合理的一面，但却陷入了碎片化医保制度设计的陷阱。另起炉灶的农民工医保模式加剧了医保的碎片化态势，不但存在前文论述的各种弊端，其本身就存在固有的制度缺陷，目前农民工社保存在农民工收入水平偏低与社会保险缴费率偏高之间的矛盾、各地保障模式的多样性与实现全国统筹之间的矛盾、制度之间的关联性与制度网络不健全之间的矛盾[7]。因此，单独构建农民工医保存在的弊端比农民工纳入现有制度模式的弊端有过之而无不及。而学界虽然提出了农民工医保可以纳入现有制度框架，但却未能进一步对现有医保模式进行制度性反思和改进。事实上，随着人口流动向深度发展和全国就业大市场逐步形成的趋势下，我国现有主要医保模式面临的基金转移和接续难题都必须要做出适应性调整，而这也正是农民工医保模式构建要解决的难题。因此，只要解决好现有主要医保制度之间的待遇衔接和转移问题，也就解决了农民工参与现有医保的技术性障碍，而单独构建农民工医保的碎片化构建思维既不符合我国城乡统筹发展的战略格局，也有悖于社会医保的发展方向。

4 农民工医保模式构建思路

鉴于碎片化医保制度的种种弊端以及单独构建农民工医保制度存在的诸多矛盾。笔者认为，我国农民工医保制度的路径选择应该是打破制度固化的“惯性”思维模式，即农民工医保不是制度构建问题，而是现有主要医保模式技术层面调整的问题，即在现行制度框架内如何增加其适应性，进而把农民工医保纳入现有制度保障体系框架内。

4.1 增加医保的可对接性，逐步提高统筹层级

我国现在主要存在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗三大医疗保障制度，实际上制度框架基本相近，制度内容和实质相同，性质趋同，更多表现在形式上的差异。三大医保保障水平、管理水平与管理能力的差别，纯粹是由于经济和社会发展的“二元”背景差异所导致碎片化构建思路使然。因此，要充分考虑城乡医保的衔接性与和融合度，本着“低水平、广覆盖、易转移、可持续”的原则，强化“地方统筹”格局下的“转账”对接机制，对现有筹资标准、保障待遇做技术性调整，使城镇医疗保险、城镇居民医疗保险和农村合作医疗制度在缴费标准、方式、享受待遇水平和基金管理等方面没有太大的区别，并逐步提高统筹层次，才能适应人口流动性就业。

具体策略上实行分步走的战略思路：第一步，实行新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险省级统筹，尽快把现在由地市级统筹上升到省级统筹；第二步，由省级统筹上升到全国统筹，实行更大规模的风险分散和医保基金统筹调剂。鉴于实行全国统筹条件目前尚不具备，可以在省级统筹的过渡期内，农民工参加城镇职工基本医疗保险的实行比照城镇职工医保模式，即采用个人和用人单位都按比例降低缴费标准，按照城镇职工医疗保险缴费比例的某个百分数，比如60%缴费，雇主缴费集中用于住院医疗，个人缴费存入个人账户，用于门诊费用支付。两者独立核算，分开运行。当雇主缴费比例超过统筹基金线时，超过部分划入个人账户。在缴费比例较低时，比照职工医疗保险和城镇职工医疗保险分开运行；当雇主缴费超过职工医疗保险统筹基金时，两者合并运行[8]。如果农民工参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，其费用全部由用人单位缴纳。

4.2 在现有制度框架内建立适合农民工特点的医保体系

笔者认同学界在现有制度框架内分层实施多层次的农民工医保体系。即根据在城市就业的稳定性程度，选择参保类型。长期在城镇居住的农民工参加城镇职工基本医疗保险；短期在城镇生活，到一定年龄返回农村的农民工参加城镇居民医疗保险或城镇职工医疗保险；对那些农闲时在城镇打工，农忙时又回到农村务农的农民工、季节工、零时工可以参加户籍地新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险。考虑到农民工收入较低的情况，可以采取比照城镇职工医保模式。

在目前还未实行省级统筹的情况下，允许农民工选择两种参保方式，即在户籍所在地加入新型农村合作医疗和工作所在地加入城镇居民基本医疗保险或城镇职工医疗保险，如果发生医疗费用，可以在工作所在地医保机构报销相关费用，然后凭报销后的发票复印件到户籍所在地报销，但补偿总额不超过医疗费用发生总额，发生门诊小病费用在一地报销后，在另一地就不予报销。如果在参保地点以外的第三地发生费用，在原参保两地各按标准的50%予以报销，异地报销标准，门诊小病不予补偿。在三大医保实行省级统筹以后，建立起省际间的转移接续机制，这样农民工可以直接参加现有三大医保模式的任何一种以及比照城镇职工基本医疗保险，但这种参与必须建立在农民工自愿的基础上。江苏省江阴市早在 2002年就将非从业的城镇居民纳入农村合作医疗框架，实现城乡居民同享合作医疗制度。江苏省昆山市在 2007年将农村居民纳入城镇居民基本医疗保险框架，实现了城乡居民同享基本医疗保险制度。只要政府给予一定的财政支持、实行同一费额的前提下，实现各项制度的“衔接”是可能的[9]。

4.3 建立全国医疗保障信息平台，实行IC卡制度

欧盟的劳动者不论在哪个家工作并缴纳社会保险费，都可以在当地进行权益记录，将来无论在哪个国家退休，都可以通过相关凭证就地享受养老保障，用一张可以记录参保信息的IC卡就可以顺利转移。欧盟的做法是一个良好的借鉴，这就要求要整合现有管理组织网络，将目前各项医保制度由社会保障部门、卫生部门等“分而治之”整合为由一个部门主管，加强计算机管理网络的建设，尽快实现省级统筹，条件成熟时建设一个完备的全国、省、市、县级中心数据库，实现全国业务联网，实现新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险管理系统信息之间的联网对接。建立健全农民工医保IC卡管理制度，农民工可以持IC卡缴费和到医疗机构就诊，医保管理部门凭IC卡号在计算机管理信息系统查看农民工缴费和就诊记录，跟踪农民工参保和就诊情况。在条件不成熟时，IC卡在全省范围内适用，全国医疗保障信息平台联网后，可以实行全国一卡通。

4.4 建立规范的配套机制

农民工医保纳入现行保障制度，离不开其他相关政策的支持和配套，如土地制度、就业制度、户籍制度、财政制度、税收制度等等。当前必须打破这些制度对不同对象之间所造成的利益差异，逐渐剥离户籍制度与消费品分配和权益保障之间的联系，取消其背后的不公正待遇，回归户口仅是人口登记的原本功能，给流动人口和其他居民以国民认同身份，并加大政府对农民工就业制度建设，取消对农民工就业的不合理限制，注重农民工职业培训和技术训练，规范用工制度和劳动合同制度，加强对农民工宣传教育，切实建立维护农民工权益组织，各级劳动保障行政部门在开展劳动监察检查时，要把用人单位依法为农民工办理医疗保险作为检查重点之一，为农民工提供公平的就业保障。

[1]郑秉文.法国高度“碎片化”的社保制度及对我国的启示[J].天津社会保险,2008,(3):41-44.

[2]李 强.从“整体型社会聚合体”到“碎片化”的利益群体[J].中国社会经济发展战略,2008(5):15-17.

[3]钟洪亮.从碎片化到一体化:回应性治理的民生实践[J].南华大学学报(社会科学版),2008(4):46-48.

[4]郑功成.加快建设覆盖城乡居民的医疗保险体系[EB/OL].[2007-09-22].http//:www.sina.com.cn.

[5]郑功成.郑功成访谈:民工健康如何保障[EB/OL].中国人民大学新闻网,2004-3-12.

[6]蒋远胜,申志伟.建立农民工医疗保障的两难困境与对策——基于四川省成都市五城区农民工的调查分析[J].农村经济,2008(1):78-81.

[7]肖 云,杜 毅.农民工社会保障十大矛盾分析[J].南京社会科学,2008(5):86-90.

[8]魏 来.人口流动、促进就业和医疗保障协调发展研究[J].卫生软科学,2007(1):24-27.

[9]周寿祺.城乡各项医保制度能否“衔接”[J].卫生经济研究,2007,(10):15-16.