医院医疗保险管理工作建设与策略探讨

郑普生

（广州医学院医院管理处，广东 广州 510182）

随着2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》的相继出台，国家新医改政策拉开了帷幕，医改方案主题突出、内容丰富，让百姓有了更多的期待。基本医疗保障制度建设是近期国家要求推进的重点任务之一，也是当前医院必须全力做好的一项工作。探讨新时期医院医保管理的工作理念，对于规范医保管理与发展有着较大的现实意义。

1 新时期医疗保险政策给医院带来的影响

1.1 医疗市场份额受到限制，竞争趋势更加激烈

随着“病有所医”时代的到来，原先占医院市场份额较多的自费患者将逐渐部分被各种医疗保险参保患者所取代，医疗服务市场将重新洗牌。受地区报销比例差异的限制，医院原有的市场份额将受到影响。医保政策中通过参保人员个人定点医疗机构方法，推动医疗网点的调整和医疗机构功能的重组[1]，参保病人容易被多处截流，医疗市场竞争日趋激烈。

1.2 医院的医疗收入受影响

从宏观层面来看，政府对医疗机构的投入和补偿机制已经发生了调整，社会医疗保险基金筹集与对医院的投入总量将维持相对平衡。由于医疗保险基金的支付设定了封顶线，医院获利的空间有限。新医改实施后医保有这样三组“组合拳”：要求完善支付制度，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式；完全自费的患者逐渐消失；医院对医保病人医疗费用要控制在医保基金支付范围内，不能超出标准；这三个组合势必使公立大型医疗机构的医疗收入受到明显影响。

1.3 社会对医院的监督和控制更加严格

医院是医疗保险政策的执行者，必然成为医疗保险管理部门重点监控对象。医疗保险管理部门将对医院进行强化监督，重点监控医院经营行为、规范医疗服务。主要通过对医疗机构以及诊疗项目的服务资格实施行政审批；与定点医疗机构签订行政合同；对定点医疗机构监督检查、费用支付结算审核、总额预算管理；完善、细化结算管理信息和信息公示等[2]，对医院进行全方位的监督和控制，既有事前准入管理、事中过程管理，也有事后管理。另外，全民医保后，随着参保患者对医保政策的认知和对个人医疗费用报销比例的关注，对医院的医疗服务行为也起到一定的制约作用。

1.4 医院医疗保险服务管理难度加大

由于医疗保险政策的复杂性，各类医保参保人的管理办法、享受待遇以及结算方式不尽相同，造成管理流程复杂，结算程序繁琐，定额管理压力大。此外，医疗保险经办机构对医院的审核反馈存在一定程度的滞后性，医院若违规，将受到通报批评、扣除违规费用以及取消医疗保险定点资格的处罚等。医院是新型医疗保险制度中各方利益的交汇点，医院的医保管理工作必须同时兼顾医保经办机构、参保患者和医院三方的利益，其工作难度是相当大的。

2 医保工作的建设策略

医院必须正视新时期医保管理工作的挑战，转变思想观念，按照优质、高效、低耗的原则，坚持经济效益与社会效益的结合，强化内部管理，在效率、和谐、节约、质量等方面下功夫，真正做好医院医保管理工作。

2.1 着力于构建效率型医保

全民医保后，医院医保病人的数量将是相当大的，相关办理手续也繁多起来。要求从医院、医务人员、医保患者三个层面入手，充分利用信息化、流程优化、培训、宣传等手段，努力提高医保工作效率。

2.1.1 完善医院医保信息管理系统建设

信息化在现代企业管理中发挥了越来越大的作用，对医院医保管理工作而言，也是如此。如某院在已有医院信息系统基础上开发了在院医保病人费用测算系统、医嘱与收费对应管理系统、病人就诊身份提示系统（把广州门诊病人分为普通门诊、门诊慢性病、门特、医保自费四类），并且外请专业公司开发了集成数据挖掘系统，用于临床分科管理，对医保在院病人进行分科监控。有了这些专业的信息管理系统，给医保管理带来了极大的方便，效率也得到了提升。当然，结合广州市医保管理系统（Pj3），还有更多的信息化课题可以研究开发，从而把医保病人医疗费用、服务质量、审批流程等管理得更好。

2.1.2 实施缩短医保住院病人的平均住院日工程

平均住院日是衡量医院医疗质量和管理水平的重要指标，缩短平均住院日有利于挖掘医院潜力，充分提高资源利用率，又可促进医院提高经营管理水平[3]。推行这项工作，重点在于从客户需求的角度来审视每一个流程，通过群策群力和跨部门合作，抓流程优化、及时诊断、缩短手术前等候时间、医技检查报告以及推广新技术应用和推行临床路径管理等。

2.1.3 做好医护人员的医保政策宣传培训工作

医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节。如，某院利用院周会对全体临床科室领导和职能科室主任进行讲解，强化了各管理层的医保责任意识。针对一线工作人员流动性大的特点，该院还采取了多层次、多渠道的培训考核方式，包括集中全院授课、分科室针对性讨论、医院内网专题宣传、举行医保知识竞赛、网络考核等，搭建了全方位的学习平台，起到较好的效果。尤其是网络考核，是该院借鉴国内外先进的培训理念，利用医院HIS平台自主研发的医保知识网络考核系统，将考核延伸到每一位临床医生身边。

2.1.4 做好参保病人的医保政策宣传

在医院宣传栏中张贴医保政策解读，在住院处窗口放置医保政策宣传资料，方便参保人员取阅，尽可能地派发一些医保宣传手册。医生、护士要对新入院病人进行医保政策规定的说明和宣传，对病人及家属提出的医保问题，解答不了的及时与医保办联系，满足参保人员的需求。

2.1.5 优化医保病人就诊及相关业务办理流程

针对医保政策的复杂性，不少医保病人对报销比例、办理流程不熟悉或存在困惑，从而容易出现就诊登记时未出示医保卡或出示不及时等情况，医院有必要在服务窗口将相关办理流程清晰地张贴出来，做到提示的“可视化”，让患者一目了然。

2.2 着力于构建和谐型医保

医疗保险改革中存在“医、患、保”三方关系，和谐型医保提倡的是这三方的和谐，即坚持“以病人为中心”，努力构建和谐的医患关系、和谐的保医关系以及和谐的保患关系。医院要主动加强三方关系的协调管理，维护好三方权益，更好地服务于患者。

2.2.1 促进医院与医保患者关系的和谐

医患关系虽是老生常谈的话题，但医院在为医保病人提供就诊服务的过程中，还有一个更敏感的环节，那就是医疗费用控制与报销问题。针对这一特点，医院必须重视加强医患沟通，提高医保患者的满意度，积极防范因医保问题引起的医疗纠纷。第一，医院要出台相关规定，积极防范医生对患者医疗需求的诱导，营造良好的医德医风。第二，做好知情同意签字工作。参保患者诊疗过程中使用的药品、材料等应严格控制在“三大目录”范围内，超出目录范围的，要做好解释签字工作，从而尽可能地降低患者自费率。第三，临床医生应做好药量限制的政策依据和相关解释工作。临床上会出现这样的情况，部分医保患者希望医生为其开具不符合医保规定的药量和其他诊疗方法，这给医保定额管理带来较大困难，应注重沟通，取得患者的配合与理解。第四，强化医保病人住院办理、缴费等服务窗口的服务意识。医保服务窗口工作人员要求对医保知识有比较熟悉的了解，对与医保有关的工作要做细，确保不出差错，如收费窗口应防止把广州医保病人按非广州医保病人收费，造成患者该统筹记帐没能记上；特殊审核不认真察看结果印章盖错地方等。第五，做好医保身份核对及异地医保审核工作。异地医保政策存在差异，医院医保管理部门要扎实做好医保咨询工作。总之，要坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建医患和谐局面与氛围。

2.2.2 促进医院与医保经办机构关系的和谐

医院医保管理部门是医保经办机构的重要依托力量，承担着桥梁作用。医院的医保管理工作人员要与医保经办机构建立相互信任和支持的关系。医院医保管理人员要主动加强沟通，努力做到以下几点：第一，及时了解医保新政策；第二，通过业务交流，保证医保管理更加规范，并且在医保政策规定范围内更好地争取到定额，保证医院利益；第三，反映医院医保管理工作过程中遇到的困难，提出合理化建议，以期被医保主管部门采纳；第四，在与医保管理机构的沟通和互信中，推动双方在医保管理上的协同共进，完善定额谈判及博弈机制。

2.2.3 促进医保患者与医保经办机构（医疗保险公司）关系的和谐

保患关系看似与医院关联不大，但也影响到医院对医保病人的管理。医院应该认真协助患者做好医保理赔的相关手续，在医疗源头处杜绝骗保行为的出现。在商业保险赔付中，病案中的个人史、既往史、各种特殊检查、用药情况等，是诊疗发生费用后投保者是否能够得到商业公司理赔的重要依据。因此，为避免保险赔付纠纷的发生，作为定点医院应严格要求医生遵守病历书写规范，在病案中的个人史、既往史和现病史等病历客观内容记载完毕后，医生还要将这些客观内容认真复述给患者或家属，经核实无误后，请患者或家属在病历中签字认可。随着医保覆盖面与保障水平的进一步提高，医院推动保患和谐方面也将起到越来越重要的作用。

2.3 着力于构建节约型医保

2009年8月广州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹[4]实施之初，就有医院被报道[5]“8天吃光一月粮”（8天用光一个月的医保报销限额）。对医院来说，定额结算压力是相当大的。医院与医保之间的费用结算是根据医保政策规定和协议约定进行费用结算的，并不是参保人员在医院发生的所有费用医保部门都全额结算。如在广州市，参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按多种方式结算[6]：普通门（急）诊基本医疗费用按医疗服务项目或“月次均限额”或“年人均限额”等方式结算；指定慢性病门诊基本医疗费用按医疗服务项目及周期最高限额方式结算；门诊特定项目基本医疗费用按医疗服务项目或服务项目及周期最高限额等方式结算；单病种医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算；普通疾病住院基本医疗费用按医疗服务项目或年度人次平均费用定额或床日平均费用定额等方式结算等。医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，年度人次平均费用高于平均费用定额结算标准的，医保经办机构通过审核并根据一定结算方法，给予医院全额清算、部分清算或超额不清算的处理。也就是说，医院为医保病人统筹记帐的那部分费用有可能由于医疗费用控制不合理而致使医院自己掏腰包。节约型医保正是基于医保费用结算问题而提出的一种理念，提倡的是“三个合理”，即合理用药、合理检查、合理治疗，尽可能地控制医保病人的医疗费用。共同构建节约型医保是于医院、于医保病人双方都受益的事情，既可节省病人费用开支又能减轻医院定额压力。

2.3.1 建立医疗成本核算体系

成本核算的目标是通过加强计划管理达到严格经济核算、增收节支，实现自我积累、自我发展。建立成本核算体系有利于实现对科室、医护人员的责任约束，通过对人力成本、公务费、卫生材料、低值易耗品、购置费、租赁费等进行分摊处理，严格控制医疗服务活动发生的各种成本费用和消耗，并与科室及个人收入分配进行直接挂钩。

2.3.2 加强费用结构和高额医疗费用的监管

医疗费用的构成主要由药费、检查费、治疗费三部分构成，加强药费、检查费的审核与监管将有效控制和降低二者的收入比例。另外，临床上发生高额医疗费用一般与患者的病情、治疗手段与方法以及管理水平有关，所以对医保高额医疗费病例的监管尤其重要。

2.3.3 加强对贵重药品及卫生材料管理

医疗成本中最主要的是药品和耗材，这两项医疗成本是最高的，一不小心医保患者的医疗费用就超出平均定额。因此，应实行贵重药品及卫生材料使用审批制度，由临床医生申请—科主任审批—医保职能部门审核[7]，在功能相同的情况下，尽量选择价格低、国产的。总之，要严格遵循因病施治的原则，狠抓医疗保险贵重药品和材料的管理，以减少卫生资源的浪费。

2.4 着力于构建质量型医保

质量型医保目的在于保证医保病人能得到安全、有效、及时的医疗服务。费用与质量是博弈的元素，在医疗行业中的医保管理更是如此。应该始终把质量放在第一位，不断推进医疗服务质量持续改进。第一，加强医疗环节质量监控，严格规范医保病人病历书写，防止医疗事故的发生是环节质量监控的基本。第二，加强医保病例分型的监管。急危重症病例是医院各级医务人员投入精力最多、医疗资源消耗最大，因此是重中之重。通过对出院医保病人病型分型尤其是CD型病例的分析，有利于掌握医院的收治水平。第三，加强医保病人出入院标准的监管。参保人在医保定点医院住院，如尚未达出院标准，尽管医疗费用已经超平均定额，是不允许科室让其出院或者转成自费住院的。如果病人不符合入院标准而将其收住院，医保经办机构也有权不支付医院医保定额。这强调了医院要严格实施好医保病人的相关收治标准，不能以轻病例来套取医保定额。

［1］王沛陵.医院在医疗保险改革中的发展方向探索[J].中国医院,2007,(5):31-32.

［2］周 宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源,2008,11(4):191,193.

［3］耿仁文,朱 宏,廖四照,等. 运用精益理论研究影响平均住院日因素[J].中国医院,2008,12 (10): 55-57.

［4］广州市劳动和社会保障局.关于印发《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》的通知[Z].穗劳社医[2009]4号.

［5］ 任珊珊,蒋悦飞.8天吃光一月粮[N].广州日报,2009-08-11（A4）.

［6］广州市劳动和社会保障局.关于印发《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》的通知[Z].穗劳社医[2009]3号.

［7］杨晓祥,陈 涛,张亮金.谈医疗保险制度改革对医院的影响及对策[J].中国卫生经济,2003, 22(12):49-50.