东盟地区卫生服务贸易发展概述及其对我国的启示

赵 婕，郑建中

（山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001）

东盟（ASEAN）是东南亚国家联盟的简称，目前共有10个成员国分别是：文莱、柬埔寨、印度尼西亚、老挝、马来西亚、缅甸、菲律宾、新加坡、泰国、越南；总面积约446万平方公里，人口约5.6亿。该地区的卫生服务贸易发展比较成熟，多数既是成员国又是发展中国家，故其经验对我国有一定借鉴意义，下面就对东盟卫生服务贸易的情况介绍如下。

1 东盟卫生服务贸易概况

1.1 按服务贸易总协定（GATS）规则卫生服务贸易四种模式的基本情况

卫生服务贸易是服务贸易的一种，根据GATS的规则可以按以下四种模式分类：跨境交付、跨境消费、商业存在和自然人流动。

1.1.1 跨境交付

在卫生领域，跨境交付是指通过传统或电子邮寄方式转移，包括：试验样本、诊断建议、临床诊断在内的卫生服务的一种贸易模式，经常通过远程网络来实现，如远程数据传输、远程咨询、远程医疗会诊等。在东盟地区，比较典型的跨境交付属于远程数据传输，如菲律宾向美国出口医学文书，均由该国受过良好英文教育的医学院校毕业生在准备出国考试的过程中完成。这一行为不仅给了毕业生熟悉临床的机会也为该国带来了不菲的收益，据统计 2004年该国医学文书的出口额就达到1000万美元，随着政府对这一领域优惠措施的进一步落实，带来的经济效益可能还会有更大的增长，目前单美国一个国家的需求就达到130亿美元[1]。

1.1.2 跨境消费

跨境消费在卫生领域是指消费者到提供卫生医疗服务的国家接受诊断和治疗服务，在这一模式下通常是发展中国家的病人到发达国家寻求治疗和帮助，上世纪90年代以来这种情况有所改变，发达国家的病人开始向发展中国家流动，并有越来越多之势。东盟的一些国家是典型的健康服务出口国，主要有马来西亚、新加坡、泰国和菲律宾，这其中既有发达国家也有不发达国家。与其他国家相比，这些国家的竞争力主要体现在三个方面：第一，他们能以与发达国家相比非常优惠的价格提供医疗服务；第二，这些国家的医院在国际上已经树立了极高的声誉，高品质服务声蜚国际；第三，可以提供其他东盟国家尤其是贫穷国家所不能提供的专门服务。这些优势使这几个国家成为东南亚地区医疗水平的标杆，也吸引了全世界各地的游客来此进行医疗旅行。

1.1.3 商业存在

商业存在在卫生领域的定义是一国通过投资和参股的方式在别国建立医院，诊断中心等设施，是服务供给者以法人或公司的形式到消费者所在国，以所建设施为基础向当地居民提供卫生服务。在印度尼西亚、老挝、马来西亚、菲律宾、新加坡、泰国、越南这7个东盟国家中有6个对于外资介入医疗领域有限制，如印尼的外资医院拥有的床位数约占全国总床位数的1%，菲律宾19家健康促进机构中只有两家为外资所拥有；在泰国，外资投入到医疗事业中的份额只占所有私立份额的3%，老挝是唯一没有做出限制的国家[2]。

1.1.4 自然人流动

人力资源流动在卫生服务领域是指由医疗专业人员流动而形成的卫生服务交流，分为长期和短期的两种，这一模式所描述的也是提供者到消费者所在国，不同的是，是以自然人的方式去消费者处。

东盟地区有世界上最大的两个卫生人力资源出口国，菲律宾和印尼。这两个国家向世界各地输出护士和助产士。以菲律宾为例，该国在外工作的护士估计达到87000人次，其工作地点多在东盟以外的地区，包括伊朗、科威特、利比亚、沙特阿拉伯、阿联酋、英国和美国，这些国家的医院和医疗辅助机构甚至直接从菲律宾当地的劳动市场招募人员。印尼的医务人员则主要是去伊斯兰国家，尤其是中东的国家（沙特阿拉伯、阿联酋），也有的是去马来西亚和泰国[2]。但是，人力资源大量输出造成了这些国家出现不同程度的人才短缺，因此，不得不依靠雇佣外国医务人员来维持经营，于是，这些国家一方面大量出口医疗人才，另一方面又不得不雇佣外国人来满足国内市场的需求。

1.2 东盟促进卫生服务贸易发展的政策措施

2003年，在巴里举行的东盟经济部长级会议上将卫生行业选为11个率先开放的领域之一。但接下来，东盟服务贸易框架协议并没能使该地区卫生服务贸易的自由化得到加深，各国在此框架下的协商没有就卫生领域的相关问题达成共识。2004年，新加坡政府就如何整合本地区的卫生资源提出一张路线图，包含了服务市场、商品市场、技术标准、知识产权等内容。这一路线图于当年11月被东盟贸易部长级会议所采纳。具体来说，东盟采取了以下相关措施来促进卫生服务贸易的合作：

1.2.1 促进医疗旅游的政策措施

本文利用古特曼(1976)所给出的中尺度二维定常问题的数学模型,对非对称地形给出了大气运动解析解;并对不同地形高(深)度以及不同的Froude数对大气运动的影响做了讨论。主要结论有:

首先，东盟各国制定一个关于保险的框架协议，是为了在东盟范围使一国居民可以在其他成员国国内使用医疗保险。是充分利用现有的医疗保险满足病人到国外就诊需求的一个举措[3]。其次，加强隐私管理，保证外国的医院不泄露病人的相关信息。第三，简化出入境的审批程序。虽然在东盟范围内已经有政策保证成员国居民的移动是不需要签证的，但病人无疑希望这一点可以更为便捷。比如，有些病人可能因为治病要在国外停留超过最大许可的时间，这时如果审批程序简便就会方便的多。第四，建立一致的医院的评审标准，互相承认他国医院的诊疗水平，可以使居民到国外就医时更为放心，从而扩大医疗旅游的规模。

1.2.2 管理卫生人力资源流动的政策措施

首先，东盟建立了一个可以监测东盟各国卫生人力资源变动情况的机制。这可以帮助政策制定者更好的了解往哪派出人员是可行的，而哪些人员流动会加剧人才短缺现象，并据此进行适当的调整。其次，考虑使用一种不仅仅局限于卫生服务人员的临时签证，这种签证可以保证人员的外流是暂时性的，这就可以缓解人才输出国人才流失太快的窘境[4]。

1.2.3 促进卫生服务水平提高的政策措施

具体来说就是在东盟成员国间加强医务人员交流。这些交流可以使医疗知识和技能得到更广泛的传播，从而提高整个地区的医疗水平，尤其是使新技术得以尽快普及。长远来看，频繁的交流也可以增强该地区医务人员的流动性，使东盟地区医疗技术水平落后的国家受益。另外，少数东盟国家和该区域外的其他国家也有交流合作，这也对东盟整体技术的大幅提高大有裨益。

2 我国卫生服务贸易的情况

我国是世界上开放卫生服务市场较早的国家之一，1989年就出现了第一家中外合资医疗机构，1993年开始正式开放这一市场但幅度较小，在加入WTO时，我国承诺，在机构、人员、技术、大型仪器设备几方面合乎规定的情况下，允许外资在中国开办中外合资合作医疗机构，具有这种开放程度的国家在全世界也只有3～5个，相比其他国家，中国医疗市场开放的步伐较大[5]，而开放这一市场，发展卫生服务贸易是为了大量吸引社会资源，发挥市场机制的作用，通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法，发展医疗卫生事业。

2.1 跨境交付

在我国，以远程医疗为主的跨境交付主要在大城市和私立医疗机构中开展。但其中的一些方面如远程病理和远程精神病诊断在我国的应用仍然有限。《中国医疗服务贸易与投资进展研究报告》[6]显示：我国各省、自治区和直辖市建立了远程医疗会诊网络，基本采取在省会城市大医院与地市级医院之间联网，开展医疗教学和远程会诊等。2002年，在调查的190家国内医疗机构中，只有7家与境外机构建立了远程会诊网络，会诊3384人次[6]。 可以说，在国内开展远程诊治仅仅处在初步探索阶段，目前关注的是仍设备和IT技术的使用，实际投入到使用中还不很成熟。

随着世界各国间合作的日益密切，远程医疗教育，新药开发等市场开始凸显其潜力，近几年世界药品市场专利纷纷到期，新药研发难度越来越大，国际制药产业形成两大发展趋势：生产外包(CMO)和研发外包(CRO)。2001年我国加入了WTO，医药政策经历了大力度的改革后，我国的医药产业得到了更进一步的发展，和国际知名医药公司的合作也更加密切，鉴于我国在制药业明显的人工成本优势，从发展趋势上看，我国研发外包和制剂定制生产比重将不断上升。因此，可以预见在药品开发这一领域的跨境支付贸易额将会得到较大提升，而我国制药企业的研发能力也会发生质的飞跃。

2.2 跨境消费

除上述两种情形外，驻华外籍人士的医疗需求也是跨境消费的实现形式。他们大多去合资合作医疗机构就诊，那些医疗机构多与国际保险公司直接签订付费协议，不需要病人自己付费。2008年11月，由中国人保财险作为承保公司的中国公民出境医疗保险试点示范工程项目正式启动实施，该项目可提供境外医疗费用补偿、紧急医疗运送与运返等13项保险保障，除遗传疾病、既往病症、先天性疾病等不在保险范围内，其他各种病症都在保险责任中。是我国首个为公民提供境外医疗保险的险种，大大减轻了我国居民在国外就医的负担。

2.3 商业存在

1989 年，我国卫生部、对外经济贸易部联合发布了《关于开办外宾华侨医院、诊所和外籍医生来华执业行医的几条规定》由此我国出现了第一家中外合资医疗机构；1992年，中华人民共和国卫生部令第24号《外国医师来华短期行医暂行管理办法》是我国正式开放医疗市场的标志性文件，但到1995年，国家将医疗卫生领域由鼓励投资领域改为限制投资领域，我国医疗市场的投资陷入低谷期；2000年5月15日中华人民和国卫生部、对外贸易经济合作部联合发布了《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》这才又掀起了外资医院来我国投资的热潮，借入世的东风，到2004年为止合资合作医疗机构比较活跃，虽然并没有再次将这一领域改为鼓励投资的领域，但是国家的一系列相关政策的出台给了投资者极大的信心，2008年将港澳台医疗机构的市场准入门槛金额由两千万降至一千万，此举是考虑了到内地投资的医疗机构的特点而做出的改变，为更多小型合资合作医疗机构的开设提供了可能。自2009年3月1日起施行的《台湾地区医师在大陆短期行医管理规定》、《香港、澳门特别行政区医师在内地短期行医管理规定》,简化了到境外医师来华工作的手续，延长了服务许可时间，为合资合作医疗机构的运营提供了有力支持，也加强了卫生人力资源的流动。2009年3月17日，中共中央 国务院公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中鼓励社会民间资本进入医疗卫生领域，使更多医疗机构放弃观望再次活跃起来，再加上2010年5月国务院公布了具体的 36条鼓励民间资本投资的措施，医疗行业赫然在列，可以预计合资合作医疗机构将会再次成为焦点。

目前我国有中外合资、合作的医疗机构约200多家，其服务内容多集中在妇、婴、口腔以及眼科等一些专科服务项目上。截至2006年年底，中国医疗服务领域共利用外商及港、台地区直接投资项目数为228个，累计合同资金额为9.72亿美元，实际利用外资及港、台资金额5.48亿美元。资金主要来源于美国、新加坡、古巴和加拿大等国以及香港、台湾等地区[7]。

2.4 自然人流动

长期以来，我国向非洲国家和中东地区派出医疗队进行援助，并由国家组织和协调，但这些不属于卫生服务贸易与投资范畴，故不列入统计范畴。另据不完全统计，中国从1995年～2004年，外派护士总数约为1万余人。同期，菲律宾每年外派护士就达1万名。但是，从 2005年起中国输出到澳大利亚的注册护士有了较大幅度的增加。2005年～2006年度，澳大利亚对中国发放的入境签证共2080人，其中注册护士170人，是历年来中国派往澳大利亚护理人员最多的年份[1]。我国护士的主要输出地域集中在中东的沙特、阿联酋、科威特以及东南亚的新加坡等少数几个国家和地区，到发达国家从事护理服务的人数十分有限。

3 东盟的卫生服务贸易经验对我国卫生服务贸易发展的启示

3.1 转变政府职能，发挥政府支持作用

从世界医疗服务业发展状况来看，放松行政管制、引导公平竞争是一种国际趋势。尤其是在WTO框架下，经济全球化、自由化进程日益加快，有些国家甚至在公立服务、社会公共产品提供方面，也逐步尝试通过市场配置资源，以克服政府管制带来的低效率状况。因此，在卫生服务市场开放的过程中，政府首先要从“办机构”向“管服务”转化，从“全能型”政府向“效能型”政府转化。

另一方面，要进一步扩大公立医疗机构的运营自主权，建立健全内部激励机制与约束机制，探索建立所有权和经营权分离的公司化治理方式，更多的依靠市场机制来进行医院的强强联合或优势互补，真正提高医疗服务提供的效率；最后，要发挥政府支持作用，对于公共卫生、预防保健服务等社会公共必需消费品，增加投入满足全体社会成员的公共需求，体现社会公平。同时，集中有限的财力、物力主要用于扶贫济困，缓解弱势群体在医疗消费方面的后顾之忧。

3.2 加快中医药事业的发展，发挥传统优势

进一步发展中医药事业，将其拓展为我国的优势产业。一方面，应当继续抓住入世提供的良好机遇，积极寻找对策，转变观念，主动适应国内、国外市场的需要，变中药资源优势为中药产业、产品优势，提高国产中药在国内、国际市场的竞争力，同时，发展中医医疗和预防保健服务，积极参与相关国际组织开展的传统医药活动，进一步开展与外国政府间的中医药交流合作，扶持有条件的中医药企业、医疗机构、科研院所和高等院校开展对外交流合作。完善相关政策，积极拓展中医药服务贸易。在我国对外援助、政府合作项目中增加中医药项目。加强中医药知识和文化对外宣传，促进国际传播。

3.3 重视人才，加大培养力度

卫生行业是一个比较特殊的行业，高水平的卫生服务更具有“整合技术”的性质，由于高等专业人才的稀缺性，在一定程度上构成了卫生服务贸易的比较优势。但是，人力资本具有很强的流动性，这也就造成了卫生服务贸易优势的短期性。因此，如何培养高等人才、留住高等专业人才对我国卫生服务贸易的发展是至关重要的。

为适应入世后激烈的国际竞争，我们需要培养既懂医疗又精通国内外市场、既懂国际贸易规则又能熟练运用医药贸易谈判技巧以及不断开拓的复合型医药贸易人才。这样才能使我们在这一领域的国际竞争中处于优势地位。另外，还可以改革我国的医疗、护理专业的课程教学，参考发达国家的医疗教育模式，强化专业知识结构和实际操作能力；积极开展与国外医学院或医护学校的经验交流，培养切实符合国际市场要求的医务人员。使我国的医疗服务人才能够迅速进入国际医疗服务市场，增加我国医疗服务的竞争力，促进我国医疗服务的出口。

[1]Jutamas Arunanondchai & Carsten Fink.trade in hea1th service in the ASEAN region[J].Hea1th Promotion Internationa1, 21（1）:59-66.

[2]Abidin,M.Z.,A1avi,R.and Kamaruddin,GATS and Libera1ization of Hea1thcare Services in Ma1aysia[J]. Hea1th Promotion Internationa1,21(1):70-74.

[3]Mattoo, A. and Rathindran, R. Does Hea1th Insurance Impede Trade in Hea1thcare Service? [J].Mimeo,The Wor1d Bank,2005:55-61.

[4]Jutamas Arunanondchai.Trade in Hea1th Service: the case of Thai1and[J/OL].[2010-08-20].Human Resource of Hea1th,2004.Pub1ished on1ine 2004 June 29. doi: 10.1186/1478-4491-2-10.

[5]杜乐勋,张文鸣,黄泽民.中国医疗发展报告[M].北京：社会科学文献出版社,2006:294.

[6]石 光,侯安营,耿寒松,等.中国医疗服务贸易与投资进展研究报告[J].卫生经济研究,2004,(8):3-8.

[7]商务部.2007中国外商投资报告[EB/OL].[2010-08-20].中华人民共和国商务部网站发布,http://www.mofcom.gov.cn/gzyb/gzyb.htm1.