苏州市医疗保险实现医保“五统一”的问题和对策

陆 姝，陆林春

（1.中山大学环境科学与工程学院，广东 中山 510006；2.江苏省常熟市人力资源和社会保障局，江苏 常熟215500）

苏州是江苏省的东南门户，上海的咽喉，苏中和苏北通往浙江的必经之地，京沪铁路、京沪高铁（在建）和多条高速公路贯穿全境。苏州共辖6个市辖区（金阊区、沧浪区、平江区、虎丘区、吴中区、相城区），代管5个县级市（常熟市、张家港市、太仓市、昆山市、吴江市)。市区户籍人口240.21万人。全市暂住登记人口472万(2009年数据)。苏州是中国经济高度发达的地区，是江苏省的经济中心、工商业和物流中心城市，也是重要的文化、艺术、教育和交通中心。2009年全市实现地区生产总值 7740.20亿元，按可比价计算比上年增长11.0%，按户籍人口计算的人均GDP则达到了11.72万元，已经成为全国人均产出最高的城市之一[1]。

苏州市是列入国家医改第二批的试点城市，1997年初苏州市全面启动，各县市同步全面推开。各县市根据国家、省的医改实施方案，周密部署，深入调查研究，组建经办机构，制订了结合各市实际的医疗保险办法和相关的配套政策，在运行中各地不断完善政策和管理办法，特别是从“三二一”（即：三个目录、二个定点、一个结算办法）着手，确保了基金的安全运行。各县市在基金征收、费用控制、运行监管等方面形成了各自的特色，确保了个人帐户和统筹基金的双节余。根据国家和省对统筹城乡一体发展的要求、提高医疗保险统筹层次的需要、广大参保人员在大市范围内的高速流动实际等，探索苏州大市范围内医疗保险实现“五统一”，具有重要的现实意义。现就对苏州市医疗保险实现 “五统一”面临的问题和对策作一探讨：

1 苏州市医疗保险“五统一”的内容

经过3年的时间，到2011年，苏州大市范围内将实现“五个统一”[2]。一是覆盖范围统一，即在苏州市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员；六级以上残疾军人；在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员是医疗保险覆盖的全部对象。二是保障项目统一，即确立医疗保险参保人员的门诊个人帐户待遇、门诊统筹和住院统筹待遇相同的保障项目。三是待遇标准统一，即参保人员的门诊和住院医疗费用报销待遇标准一致。四是医疗救助办法统一，即建立包括医疗保险的保费补助、医疗费用的实时救助和年度救助相同的救助办法统一。五是管理制度统一，即实现医疗保险的药品目录、诊疗目录、服务标准设施的三个目录全部相同。也就说，以后无论是昆山、张家港还是其他苏州下属县区的参保人员，在苏州范围内的医疗费用，不管各地的缴费筹资水平如何，医疗保险报销项目和水平都是一样的。

2 苏州市医疗保险“五统一”的意义

2.1 为实现苏州大市医疗保险统筹奠定基础

随着改革深入、经济和社会的发展，社会保险的大市级统筹[2]也必将成为现实，苏州作为是全国改革发展的示范区，理应走在改革的前列。因此，苏州市在实现医疗保险大市统筹前探索性地先走一步“五统一”，确实是英明之举，既能确保大市范围医疗保险改革稳步有序发展，又能向医改更高的深度和广度推进，在实现“五统一”的基础上再向大市统筹高度顺利跨越。

2.2 为实现参保人员就医“一卡通”做准备

在实现医疗保险“五统一”的基础上，各地社会保险信息管理系统也就有基础实现全市的统一，各地的医疗保险经办机构、各地的医保定点单位，全方位联网运行，广泛实现联网实时结算，不管是转院转诊，还是异地居住，医疗资源广泛便利共享，便捷地刷卡结算医疗费用，将会极大地方便参保人员在大市范围内就医购药，在人员高速流动的今天无疑是一项便利的举措。

2.3 大大减少了医疗保险关系转移

在信息化、交通快速发展的时代，跨区和跨市就业、短期灵活就业的人群与日俱增，由于医疗保险本身具有的即时性特点，因此，医疗保险关系也随劳动关系而频繁转移，而且可能在办理转移关系期间发生的医疗费用，就得不到应有的报销待遇。所以，在苏州大市范围内实现“五统一”后，参加医疗保险的人员走遍苏州大市的每个角落也不用转移医疗保险关系，也能实现就近即时刷卡结算医疗费用。

3 苏州市医疗保险“五统一”所面临的困难

3.1 市、县市、区政策存在差异较大

由于苏州市出台的医疗保险政策仅适用于市本级，对各县市、区仅有指导性意义，可参照执行。在实际工作中各县市制订相应政策时，多多少少有些增加或删减、扩大或缩小，因此造成苏州与各地，各地与各地之间出现差别。例如，门诊待遇方面：个人帐户用完、自负段结束后，有的地方实行门诊医疗费用定额封顶，有的地方则以若干门诊慢性病病种限定额报销，有的地方则畅通无阻、只在一定费用时进行合理性的审核。门诊医疗费用的待遇差别相当大。住院费用报销上，各地设定的起付段、医疗费用分段、分段报销比例及封顶标准不同，其费用报销差距也较大。尽管这几年各地在向相对统一的标准靠拢，但是这种靠拢只往高的靠，不能往低的靠，给不同地区之间带来一定的基金风险。

3.2 医疗保险管理信息系统不同，异地刷卡结算费用难实现

1997年，苏州全市列为全国第二批试点城市后，各县市医疗保障制度改革纷纷启动，各地各自开发了医疗保险管理信息系统，各成体系、各自独立，再加上医疗机构费用结算系统更是由医疗机构各自开发，医疗保险与医疗机构接口标准不同，存在不少问题。所以，苏州大市范围内医疗保险费用真正实现联网实时刷卡结算还有一定的困难。

3.3 “五统一”对医保基金安全存在一定影响

由于基金的征收管理仍由各地各自运行，多层次医疗保障体系不完全相同，征收比例、缴费基数还存在一定差距，所以各地人均征收的基金量也有差别。但是，按照“五统一”的要求，医疗保险支出的标准已经刚性化，甚至向高标准靠拢。再加上各县市医疗保险运行管理水平、定点医药单位管理和费用控制意识的差距，以及定点单位医疗费用的结算办法还存在一定差别，使本来就脆弱的医疗保险基金的安全运行带来相当大的压力。

4 苏州市医疗保险“五统一”问题的对策

4.1 提高认识

各级各地政府部门要统一思想，提高认识，克服畏难情绪，敢于创新，勇于实践，要把苏州大市实现医疗保险“五统一”作为利民的实事项目来抓。不但要在政策上，确保上下一致，而且要在管理上确保上下统一，还要在信息管理上大市统一。确保信息管理标准化，医疗保险经办管理服务、医疗资源、参保人员信息资源广泛共享，这样才能实现苏州医疗保险覆盖范围、保障项目、待遇标准、医疗救助和管理制度的一致。

4.2 建立大市风险基金

在目前推进的苏州大市实现医疗保险“五统一”的情况下，各地参保人员的医疗费用还是根据参保人员的交费地进行核结算，由于统筹基金各地分开核算，待遇向高标准统一，可能会给基金带来一定风险，甚至是赤字。因此，在医疗费用控制方面应该统一各地的定点单位的医疗费用结算办法，加大医疗费用的调控力度。同时，建立大市风险基金还可以有效解决好基金在医保年度内出险的问题，在当地财政承担一部分的情况下，风险基金再补偿一部分，能较好地缓解当地政府社会和财政压力。

4.3 加强信息网络建设

要真正实现苏州市医疗保险大市的“五统一”，必须具备统一的信息网络和联网，只有把苏州大市范围的医疗保险政策参数标准数据库建好，把医疗保险经办单位、定点单位的网络联在一起，才能使苏州大市的医疗保险信息管理系统有机的成为一个整体，也才能实现参保人员异地就医、转院转诊刷卡结算医疗费用，提高医疗保险经办服务质量。因此，做好高标准信息数据库的建设和网络系统的建设至关重要。

[1]岑智勇,梁智祺.直击上海苏州：探讨中国创投行业发展近况[DB/OL].[2010-03-13].http://news.chinaventure.com.cn/2/ 20100313/33754.shtml.

[2]刘婧婷.苏州医保自付比例或降至 23% 2011年实现一卡通[DB/OL].[2009-04-29].http://health.people.com.cn/GB/1 4740/22121/9214093.html.