从公共物品视角看政府在基本医疗卫生制度中的作用

苏文彬，王 宇，张振方，徐 勇

（1.苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004；2.苏州大学放射医学与公共卫生学院，江苏 苏州 215123）

生命权和健康权是人的基本权利。建立基本医疗卫生制度不断提高人民群众健康素质，不仅是促进经济和社会全面协调发展、维护社会公平正义的重要举措，也是政府为居民提供公共物品的职责所在。

基本医疗卫生制度是指一个国家或地区为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用卫生保健费用所采取的一系列综合性措施。它是通过提供基本医疗卫生服务的形式来实现的。基本医疗卫生服务的概念是由世界银行在《1993年世界发展报告》中首先提出来的，它是指包括基本公共卫生服务包及基本医疗服务包在内的一揽子基本卫生服务项目。2008年在全国卫生会议上，卫生部长陈竺给出了基本医疗卫生服务的内涵包括两大部分：一是公共卫生服务范围。包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域 ；二是基本医疗。即采用基本药物，使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。

1 基本医疗卫生制度是一种公共物品

1.1 公共物品理论的一般概述

“公共物品”一词最早是在经济学领域普遍运用，包括公共物品与服务两个方面。著名经济学家萨缪尔森给出了公共物品的经典定义：每个人对这种产品的消费都不会导致他人对该产品消费减少的产品。萨缪尔森为公共物品举出的例子有：社区的和平和安全、国防、法律、空气污染控制、防火、路灯、天气预报及大众电视等。这些产品，尤其是国防，任何一个消费者的利益只与公共物品的可得性相联系，而和其他人所获得的利益不相关。

公共物品一般是由政府部门提供的，并由社会成员共同享用的物品和服务，并且不能依靠市场力量实现有效配置。公共物品（Pub1ic Goods）作为一个经济学概念是与私人物品（Private Goods）相对应的。与私人物品在消费上具有的排他性与竞争性比较，公共物品一般应具备非竞争性和非排他性。非竞争性是指在任意给定的公共物品产出水平下，向一个额外的消费者提供该商品不会引起物品成本的增加，即消费者人数的增加所引起的物品的边际成本等于零。非排他性是指如果一种物品被提供后，没有一个人可以被排除在消费该物品的过程之外，或为排除某人消费该物品而需付出的代价为无穷大[1]。

1.2 基本医疗卫生制度的产品属性

首先，制度（system）是一种公共物品。当一个国家制定了某种制度并将其付诸实施后，那么，其全体国民都必须按照制度行事，受其约束，并享受该制度带来的福利。其中一部分人的享有并不影响其他人享受和使用，并且该制度在正常情况下也不会因为多一个人享有而增加成本。

基本医疗卫生制度是一种公共物品。首先它具有非排他性特点。基本医疗卫生制度作为一项重要的国家政策，其受众为全体国民，没有人会被排除在外，且一部分人的参加不会影响另外一部分人的参与。其次，基本医疗卫生制度作为一种制度性的资源，它不同于一般的公共资源，公共资源会因为使用的人数过多而影响每个人的可得量。但是基本医疗卫生制度却不同，在同一地区、同一筹资水平下，每个人看病获得的报销和补偿比例是一样的。

基本医疗卫生制度作为一种公共物品又与其他的公共物品（如广播或电视信号等）有一定的区别。这主要表现在：首先，一般公共物品都是有形的，一般表现为具体的实物，如城市公共设施等；而作为公共物品的基本医疗卫生制度则是无形的，它只能通过政府设置的卫生服务机构来实行。其次，基本医疗卫生制度通过卫生服务市场来运转，而卫生服务市场不仅仅是一个市场，而是卫生筹资市场、卫生服务市场和卫生服务要素市场三个的组合[2]。

基本医疗卫生制度的实施是一种全社会的共同需要，反映全体社会成员的共同利益，因而它是一种公共需求。这种公共需求是私人所不能满足或者不愿提供的。所以政府就必须承担，即提供这一公共物品——基本医疗卫生制度。其次，这种公共需要不以人们的地位和收入为限，各社会成员在享受这种为满足公共需要而提供的公共物品时是完全平等的，同时也是机会均等的，这也是要将基本医疗服务作为公共物品提供给每个人，促进基本医疗服务均等化的原因之一[3]。

2 政府在基本医疗卫生制度中的主导作用

2.1 必要性

基本医疗服务需求是每一位社会成员的基本需求。建立完善的社会卫生服务制度和基本医疗服务体系是社会基本的福利制度和政府基本的公共职能。从政府责任出发，基本医疗服务应该是免费的，由政府财政提供。政府通过举办公立医疗卫生机构等形式，向社会成员提供免费的基本卫生服务[3]。由于公共物品的特殊性质，不能依靠市场机制在该领域内进行调节。当市场出了问题时，政府仍必须承担由此而带来的后果，因为社会成员无法找到或干预“看不见的手”。也就是说政府必须正视这样的状态：有限的政府，无限的责任。因此，只能由国家来提供这部分产品。就连近年来一直推崇经济自由化市场化的世界银行也强调指出，健康服务产业是一个不能听凭市场调节的领域。基本医疗卫生制度是一种公共物品，同时又具有很强的外部性，这要求政府也必须参与并进行主导。

2.2 现实性

我国是发展中的人口大国，这就决定了我国政府在基本卫生领域必须正确的发挥其核心职能。政府作用也应逐步从微观层面提升到宏观角度，转变在卫生领域的全面干预措施。首先，政府应当从通过制订医疗卫生发展中长期规划和区域规划入手,引导医疗卫生资源的合理使用, 提高医疗卫生资源的配置效率，以解决目前卫生服务保障工作中的主要矛盾。其次，以政府财政投入为主导,以农村和城市社区卫生服务为载体,以适宜技术和基本药物为手段,免费为群众提供公共卫生服务,低收费为群众提供基本医疗服务。第三，应加快建立和完善医疗卫生行业法律体系,营造开放和公平竞争的医疗卫生市场环境对医疗服务机构建立适宜的微观监管制度,进行价格监管或质量监管,维护行业秩序，促进居民卫生公平性[4]。

3 政府在基本医疗卫生服务领域实现主导作用形式

大体上看，政府提供基本医疗公共服务，实现基本卫生服务均等化可选择的方式有三种：

一是规制方式。政府可通过制定相关制度规则来提供基本卫生服务，如食品和药品的安全是公众普遍需要的公共卫生服务，政府就可以通过规制市场的方式来实现，严格监督厂商的合法、合格生产及销售。

二是付费方式。即政府直接购买基本卫生服务提供给居民，或者给居民付费，让其自主购买所需的基本医疗卫生服务。如基本医疗保险和医疗救助提供。既可以补助医院，也可以补助居民。

三是政府自己生产。即通过所有制的方式来提供基本卫生服务，如设立公立医院来提供基本卫生服务。

基本医疗卫生制度的制定和实施是实现2020年“人人享有基本医疗卫生服务，努力促进公共卫生服务均等化目标”的前提和保障，将基本医疗卫生制度作为公共物品提供，凸显了政府作为公共资源配置主体的责任，为实现基本医疗服务均等化奠定基础，强调了人人享有医疗保健，使基本医疗卫生制度的供给更加注重公平性，必然得到社会的认同，为制度的长远发展奠定了合法性的基石。

[1]徐春秀,顾建平.微观经济学[M].北京:中国财政经济出版社,2007:266-268.

[2]付 强,孙 平.新医改政策背景下基本医疗服务及其补偿界定[J].中华医院管理,2009,25(7):445-447.

[3]唐雪艳.居民基本医疗保险的制度供给研究[D].苏州大学,2009.

[4]吴 筱.中国卫生政策研究[J].中国卫生政策研究,2008,1(3):28-31.