加强医院肿瘤病人随访体系的管理和建设

徐学斌，张建华，赵 敏

（云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院，云南 昆明 650118）

肿瘤是一种严重危害人类健康的常见病，尤其是恶性肿瘤，它在生物学方面具有局部复发和全身转移的特性，所以对肿瘤治疗效果的评价不能仅以临床上所能检测到的缓解作为治愈的评价指标，而必须借助于远期疗效的观察。因而，肿瘤病人经医院系统有效的治疗后，还应定期进行详细的复查和随访，了解其生存的情况，减少肿瘤的复发或转移，提高肿瘤患者的生存率[1]。

随访系指医疗、科研工作中，为了定期或不定期了解某些门诊病人或出院病人在院期间医疗处理的预后情况、健康恢复情况、远期疗效及新技术临床应用效果，采取的家庭访视及预约到某医疗机构进行复诊检查或者用通讯方式了解病情的手段[2]。

目前，我国肿瘤专科医院和肿瘤社区医院中已开展了一定的随访工作，但无论是肿瘤专科医院还是综合医院，肿瘤随访工作依然不尽人意，其主要有以下几个方面的原因：（1）国内的大多数医院中并未设立独立的随访室及专职随访员，随访工作主要由病案统计科或档案室等其它科室的兼职人员承担，缺乏专业性；（2）一些医院并没有建立可行的随访制度及计算机随访软件系统，随访工作不具备科学性和合理性,随访数据无法进行统计分析，随访资料无法运用于临床及开展科研工作；（3）恶性肿瘤失访率较高是随访工作中普遍存在的现象，采取何种管理体制及随访方法是随访工作成败的关键。因此，建立和完善肿瘤医院病人的随访体系势在必行。

1 加强认识、树立随访管理的意识

随访制度和体系的建立是现代化医院不断发展和完善、人民健康水平不断提高的必然要求，也是履行国际抗癌联盟（UICC）宗旨的重要措施。随访管理，也叫随诊管理，就是对随访工作全面、系统、规范的管理。随访管理是根据医院的医疗终末随访制度和规定，以保障随访工作顺利进行的系统化、规范化、制度化的科学管理。

随访管理工作是医院科学管理的重要环节, 也是医疗质量管理的医疗终末环节及医院全面质量管理的重要组成部分。为了全面了解肿瘤疾病发生、发展、预后、演变规律及判断新技术在临床的应用疗效，必须进行长期系统的随访。

医院各级领导应该加强随访管理的认识，提供必要的支持和帮助。广大医护人员也应充分认识到随访工作的重要性，严格执行随访的规章制度，以人为本，全心全意为病人服务，做好肿瘤患者的心理辅导及生命伦理咨询，帮助患者树立战胜疾病的信心，把对肿瘤患者的日常诊疗工作和对患者的延续治疗结合在一起，从而进一步的提高医疗质量和改善医疗技术水平。

2 人力资源系统的建设

随访工作的开展，需要人力资源的保障。人力资源系统的建设，就是围绕实现医院病人随访工作的目标和任务而进行的一系列人力资源的整合、开发和利用。

2.1 组织领导队伍

成立医院随访工作领导小组，负责全院随访工作规划的制定、组织实施、督促指导和检查落实。随访领导小组可由一名医院行政副院长、医务部主任和各临床相关科室主任或专家组成，定期开展随访领导工作会议，负责主持随访的日常工作及需要做出的相关决策。

2.2 协作队伍

负责配合、协助随访活动的有效开展。医院各相关临床科室应设置一名专业随访人员，负责本科室门诊及出院病人信息的记录及随访卡的建立工作，按时把病人的详细资料和随访卡交到随访室。专业随访人员应具有本领域丰富的理论知识和临床经验，为不同病情的患者制定随访或复诊时间，并负责及时安置复诊的门诊或住院病人。

医院病案统计室负责肿瘤病人随访信息的整理和存档，把每个病人的随访卡与病人的病历一起归档保存，定期对某种疾病患者的资料进行统计分析和信息反馈，从而进一步的指导随访活动的开展及临床和科研工作的实施。

2.3 工作队伍

成立医院随访专职机构——随访工作室，随访室至少应配备3名专职随访员和1名计算机录入人员。专职随访员负责具体联系随访患者，将随访结果记录在随访卡及随访记录单上，并定期上交至病案室归档。计算机录入人员应具备熟练的计算机操作技能和信息管理技术，把每次随访的结果录入计算机中保存，且按时通告专职随访人员进行随访。

3 物质资源系统的建设

物质资源和相关设施的配备是随访工作得以顺利完成的基本保障，是提高医院随访工作效率的必要条件。

3.1 随访工作卡的设计及内容

随访工作卡的项目应反映出随访内容的完整性与真实性，并能为肿瘤患者的进一步治疗和医院研究提供有效而可靠的数据。其内容包括：患者的一般资料(如姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、诊断、治疗方案等)和随访日期、死亡日期、死亡原因、随诊简记以及距离出院年限等项目。此外，为了更加详细、准确、认真地记录随访过程，在随访卡后可设计附着“随访记录单”，为临床医护提供完整的病例记录资料，可及时总结治疗效果、失败原因，为医疗和科研提供可靠依据。

3.2 计算机网络化软件的开发及应用

在信息现代化的今天，除了在随访工作室中配备电话、传真及电脑等随访工具外，计算机网络化软件的建设是促进随访管理科学化、规范化、系统化的必然手段。计算机网络化的应用是通过对随访资料进行电子化处理，来实现随访资料的网络化查询、任意条件统计的功能，做到网络信息共享，为临床、科研、教学的发展奠定基础[3]。通过随访管理系统，可根据病案首页的资料，定期进行检索，将每个病人的具体随访日期显示出来并打印，保证了在间隔期间随访数据的准确性和完整性。此外，通过系统可调阅病人的治疗信息和随访历史，更能详细了解情况，有利于与病人的沟通和进一步治疗。

3.3 随访语音服务系统、网络咨询平台的建设

随访语音服务及网络咨询平台的建立，让随访工作架起一座医患的桥梁。患者可以通过电话或上网的方式咨询肿瘤相关疾病的预防、治疗、康复和保健等问题，并能与专职随访员或专家进行心理上的沟通和交流，保证随访工作的可持续性，提高患者的随访率和复诊率。充分利用通讯、网络的即时性强、流动性强、互动性强的特点, 挖掘网络资源, 发挥随访工作对临床科研工作的作用, 为医学研究事业做出贡献。同时，建立各种肿瘤治疗的专家库，方便随访人员查阅，能更加准确地回答患者及家属的咨询，从而贴近了医患间的距离，返院就诊率升高。

4 随访机制的建设和完善

4.1 随访制度的建设

随访制度的建立是医院随访工作得以顺利进行的重要保障。良好的工作制度，可以减少劳动时间、提高工作效率，达到事半功倍的效果。医院领导及随访工作的主要负责人，应多方听取意见，认真了解随访工作中存在的问题，制定随访流程，及时修改和不断完善随访制度。广大医护及随访工作人员应严格遵守随访的规章制度，明确自己的岗位职责，全心全意为病人服务。

4.2 随访的方式及方法

随访的方式主要分为常规随访和科研专题随访两种，常规随访即是医院日常的工作随访；科研专题随访则是根据科研工作需要而采取的定向随访，对科研立项、选题进行跟踪随访，在指定时间内对某一单病种集中进行一次性随访的过程。目前国内外常用的随访方法主要有：门诊随访、电话随访、信件（电子邮件）随访、家访、委托当地机构(或医疗组织)代为随访等方法，应根据医院自身的条件、当地的实际情况以及病人的具体情况采取最佳的方法进行随访，以经济、方便、可及为原则。

4.3 随访的内容和时间

随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导，同时也包括与患者的交流、解答患者所提出的与肿瘤疾病相关的问题。随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，对可能出现肿瘤复发、转移、合并症和第二肿瘤的时间进行估计并做出合理的安排。如果病情严重，恶性程度高，复发转移快，随访时间2～3周一次。一般病人出院后前3 年每3 月一次，4年～5 年以后每半年一次，10 年以后1 年一次。还可以根据临床的特殊需求及科研课题的需要进行不定期、扩大临床以外范围的随访，比如流行病学的调查随访，肿瘤早期防治的调查随访等[4]。

4.4 随访人员综合素质的提高

随访人员本身对随访工作的思想意识，重要程度认识以及业务水平直接影响着随访工作的质量。医院应定期组织随访人员培训，内容包括随访工作知识、医学专业知识、肿瘤专科知识、计算机知识、心理学和其他相关知识，将其自身综合素质运用到随访工作中去，与患者建立长期稳定的联系，提高肿瘤患者的随访率。

5 随访信息的储存、利用和反馈

随访信息是肿瘤患者重要的病情资料，对临床治疗和科研提供了重要的价值，是医院宝贵的资源财富。医院应利用现代化的信息管理技术，大力开发计算机病案随访管理软件，运用安全、简便和快捷的随访信息系统，实现丰富的查询及完善的统计分析功能，使病案随访不仅用于检索, 而且服务于医院管理、科研考核，提高病案资料的利用价值，最终实现医院信息资源共享的最大化。

随访信息的反馈是指将随访患者所获取的原始资料和相关信息进行归纳、分类和统计，是对医院以医疗为中心的各种活动的信息反馈和总结。因此，它是一种事后控制，是一种纠偏行为，也是一个信息传递过程，对促进医院全面建设和整体提高具有重要意义，也是医院管理不可偏废和不可忽视的一个重要方面[5]。

随着时代的进步，改革的不断深化，现今对肿瘤随访工作有了新外延、新理念、新方法，对医院开展医疗、教学、科研都有十分重要的作用。我们要及时接受这些新理念，采用新方法，更好地为广大患者服务[6]。然而，随访工作不是在短期内就能取得一定成效的工作，目前医院随访体系中还存在着许多不足之处，有待于在今后的工作中不断加强和完善。

[1]尹 燕,高佩明.肿瘤病案的随访[J].现代医院管理,2008,2(23）:42-43.

[2]张丽彬,梁彬影,喻 瑛.肿瘤医院随访工作的一点思考[J].中国病案,2007,8（3）:13-14.

[3]崔 勇,王淑华.恶性肿瘤患者的随访[J].中国病案,2006,7:89-90.

[4]廖传桂,何世玉.肿瘤专科医院恶性肿瘤病人的随访特点[J].职业卫生与病伤,2003,18（1）:77.

[5]邱淑萍,刘 英.肿瘤患者术后随访制度的建立及管理[J].现代医药卫生,2006,22（13）:2058.

[6]邢国庆,贺晓慧,荣光伟,等.简述肿瘤医院的病案随访[J].中国病案,2006,7（2）:16-17.