城镇基本医疗保险筹资分析

刘祯祯，常 峰

（中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198）

可持续的医疗保障体系是建立在人力、资本和可消费资源的可及性基础之上的，这就需要资金来维持正常的运营。怎样得到和管理这些资金，即资金的征收和汇集过程，是规制者考虑的主要问题[1]。由于支出的增长和资源的稀缺，国际上通常采用控制成本、增加医疗保障筹资的方式。医疗费用超支的风险促使医疗保障筹资方式做出重大的改变。针对目前我国医疗保险筹资遇到的困难，笔者将着眼点放在缴费和税收两种最具争议的筹资方式进行相关的比较分析。

1 我国现行城镇医疗保险缴费存在的问题

1.1 我国现行城镇医疗保险筹资方式

我国城镇基本医疗保险体系以城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险为主体制度,社会保障法(草案)明确了这两个制度在城镇基本医疗保险体系中的地位。两个制度中的基本医疗保险的筹资途径有所不同。城镇职工基本医疗保险的筹资途径是社会统筹与个人账户相结合,即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会医疗统筹和个人账户。其中，个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立社会统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴纳保险金的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的使用范围和职工的年龄等因素决定。用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，城镇居民基本医疗保险的筹资途径则以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按照规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的基本医疗保险待遇。有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。对试点城市的参保居民，各级政府每年还给予相应的补助。

1.2 城镇医疗保险筹资存在的问题

1.2.1 人口老龄化背景下的隐性债务问题

根据《社会保险费征缴暂行条例规定》，在现行的城镇社会医疗保险筹资方式中，退休人员不需负担医疗保险费。由于我国已经步入老龄化社会，退休人员与在职人员的比例逐年上升。虽然社会医疗保险的主要职责是实现风险的转移，但在老龄人口比重加重的同时，由于前期政策的变革导致的隐性债务问题，等价于将疾病风险全部转移到在职健康人的身上，这种做法本身就损害了社会医疗保险互济性和公平性设计的初衷。

1.2.2 逆向选择破坏资金筹集的可持续性

城镇居民医疗保险的保障范围是居住在城市但没有雇佣关系的主体或是自雇者。这部分人群中社会弱势群体比例居多，该群体的恩格尔系数较高，定期缴纳社会医疗保险对其产生很大的影响。因此，强制性缴费实施不到位的情况下，健康风险较低的城镇居民往往放弃缴纳社会保险费，也就产生了经济学上的逆向选择问题。逆向选择导致的后果就是自愿参保政策下，只有部分人员参保，致使社会医疗保险范围的缩水；并且由于逆向选择，导致选择参保的人群的平均疾病风险高于未参保人群，增加了医保基金收不抵支的风险。

1.2.3 收缴主体不一降低了资金管理效率

在现行的《社会保险费征缴暂行条例规定》下，社会医疗保险费可以由税务机关征收，也可以由社保经办机构进行征收，具体由各省级地方政府规定。香港医疗保险筹资方式的经验证明了统一征收主体可以提高效率，香港继承了英国全民医保的模式，医保资金筹集采取统一税收，单一管理的方式，研究表明香港医疗保险筹资效率远远高于同水平的发达国家[2]，其中最受研究者褒奖的是单一资金管理的低成本提升了资金管理效率。虽然存在政策环境的差异，但仅从资金管理角度可以看出社保机构的管理成本对资金筹资效率的影响非常严重。

2 社会基本医疗保险税费筹资的分析

2.1 社会基本医疗保险筹资方式

现在世界各国社会基本医疗保险筹资主要采取缴费和税收两种方式。社会医疗保险缴费通常与收入相关，由企业和职工共同缴纳。在我国，用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。税收筹资的方式有多种，它们来源不同（直接税或间接税），水平不同（国家税或地方税），征收类型不同（普通税或制定用途税）。英国的医疗服务资金主要来自直接税。法国和意大利则主要靠指定用途税或特定收入税。

2.2 医疗保险资金缴费筹集的优劣分析

2.2.1 缴费筹资的优势

社会医疗保险缴费筹资具有灵活性，由于各地方可以根据本地区经济发展情况灵活制定雇员雇主的缴费比例，对不同的经济水平更具适应性。此外，缴费筹资秉持受益与负担相对应的原则，不缴纳社会保险费的消费者只能通过个人自付的方式承担医疗费用，这种原则对公共产品中搭便车行为导致公共产品过度使用进行了防控。

2.2.2 缴费筹资的缺陷

社会医疗保险筹资只有达到大数法则才能有效的承担互济互助和分散风险的作用。我国城镇居民医疗保险统筹基于市级层次，对于因外部环境变迁导致的人员流动，较低的统筹层次失去了抵御外界风险的作用。此外，社会医疗保险资金筹集只起到部分强制性作用，在法律强制性约束实施不到位的前提下，资金筹资规模不能有效平衡资金的支出，只有在保持资金收入和支出的平衡和连续性才能保证社会医疗保险筹资系统的稳定性。

2.3 医疗保险资金税收筹集的优劣分析

2.3.1 税收筹资的优越性

针对社会医疗保险缴费出现的问题，诸多学者提出运用税收取代缴费的方式。现有的观点主要认为采取税收筹集资金能够有效的提高社保基金征缴效率。支持这一观点的理由主要有：税收具有法律强制性规定，在严密坚实的法律规定下首先对纳税人的意识上产生影响，消除低健康风险者的逆向选择行为。此外，较缴费形式而言税收的征缴主体归一为税务机关，这样可以有效地降低管理成本。最后，政府对税的监管强于对费的监管，在法律的规定下各部门管理职责明确，可以遏制对社会保障资金挪用的行为，提高社保经费的安全性。

2.3.2 税收筹资的弊端

固然税收的强制性能够在一定程度上保障资金筹集的持续性，但相反的观点认为这种方式在提高效率的同时是以损失了公平为代价。相对于缴费的方式，税收的固定性和无偿性使资金从筹集到分配过于刻板，缺乏资金调节平衡收支的灵活性。此外，税收秉承纳税义务公共性原则，而违背了社会医疗保险权责对应关系的初衷。最后，税和费代表两种制度安排，费改税实质上是改变税收保障计划，这样的争论最后变成了我们应该采取哪种社会保障计划的争论。

3 社会医疗保险税、费筹资研究分析

3.1 税、费筹资的累进性比较

社会医疗保险中的累进性（富人负担的比例更高）是表现垂直公平性的重要指标，互济性的医疗保险应当保证累进性的资金筹集水平。因为在一个公平的筹资系统中，每个人所负担的疾病风险应该根据个人的支付能力进行支付，而不是疾病程度。如果这个系统中个人或家庭由于购买医疗服务而变得贫穷，或由于医疗费用高昂而根本消费不起医疗服务的话，那么这个筹资系统就是不公平的[3～4]。

在多种指标对医疗保险筹资垂直公平性进行衡量中最常见的是Kakwani累进税指标。Kakwani指数为正代表筹资方式是累进的。顾海等运用Kakwani指数研究江苏省城镇居民医疗保险的结果得到 Kakwani指数为-0.343说明中收入组在总的医疗筹资中的份额较大，而高收入组在总筹资中的义务于其收入不相称，所以中低收入组在此筹资系统中承受了较重的经济压力[4]。

3.2 税、费筹资的水平公平性比较

水平公平性是指同一收入水平的个体待遇不同会增加水平的不公平性，水平公平性要求收入相同的人群支付也相同[5]。由于税收采取统一税率征缴方式，即使在不同经济发展水平的地区，相同收入水平也要缴纳相同的费用，体现了良好的水平公平性。而社会医疗保险缴费费率由各地方政府根据具体情况制定相应的缴费率，水平公平性较弱。此外，针对城镇居民医疗保险筹资的研究也表明：居民医保的集中曲线与绝对公平线距离较远，即居民医保筹资没有与居民自身的收入水平对应起来，低收入人群承担了较重的医疗负担，但却没有得到福利政策的豁免[3]。

3.3 税、费筹资与再分配关系的比较

再分配的效果依赖于资金筹集的累进性以及公共消费的发生。虽然再分配和筹资是两个独立的过程，但从再分配的角度可以观察社会医疗保险筹资方式的优劣。由于资金的再分配会影响到公民对医疗资源的可及性，而税收的重要功能就是满足资源的再分配，因此在以税收为主导或采取了税收筹集医疗资金筹集的国家（如：英国、法国、以色列）医疗资源的可及性都较高[1]。

Lutz和Schneider的研究表明社会医疗保险缴费有没有效的推进收入公平，税收转移系统应该被用来实现再分配的目标[6]。Sachmah得出了相同的结论，他认为医疗保险通过缴费来实现人与人之间的转移产生的经济效果并不乐观，再分配需要通过公共目标来实现[5]。

3.4 税、费筹资方式下成本控制对效率的影响

在对OECD国家的研究表明：采取缴费筹资的国家医疗总支出低于采取缴税筹资的国家[1,7]。对于这样的结果，研究者们提出以下2点原因：①缴费筹资方式以收入为基础，不受政策的干扰；②承保人愿意增加医疗保障的需求以最大化其收益。对于税收筹资，承保人支付的钱和获得的收益不是直接相关的，而缴费筹资下这种联系十分明确[1]。

4 我国城镇医疗保险筹资政策建议

一项政策要具有可实施性，除了要以实证为基础还要对所实施的背景进行评估。我国社会医疗保险筹资所处的背景决定了它的运行和实现结果。在研究医疗保险缴费和缴税的筹资方式时应当考虑到以下四点[8]：①资金筹集的成本要低；②资金筹资要体现公平性；③能够保证充裕的资金（扣除通胀因素）；④资金筹集不与其他政策目标相冲突。在兼顾了上述四个条件下，针对我国现行社会医疗保险筹资方式的改进提出一下建议：对于城镇职工医疗保险采取税费分征的筹资方式；对于城镇居民医疗保险为了扩大筹资水平达到有效的覆盖，建议采取税收的筹资方式；对于新农合的实施现状，仍然采用以往缴费的方式进行资金的筹资。

4.1 城镇职工医疗保险实行税费分征

鉴于我国医疗保险采取统账结合的方式进行支付，在宏观经济背景下，可以使用税收的优势弥补缴费产生的矛盾。在统帐结合的方式下，医疗储蓄账户归个人所有，因此对于储蓄账户的资金采取缴费的筹资方式，在支付方式和储蓄观的引导下，居民为了应对未来的不确定性自然会愿意将一部分收入划入医疗储蓄账户。而对于社会统筹的部分已经超过了参保人个人的承担能力，为了达到互济的目标，采取缴税筹资方式，根据不同收入水平设定不同层次的税率，通过税收上缴的资金实行专款专用，建立年预算分配，并且不设立税收封顶。为了保证地方缴税的积极性，将资金的持有下放到地方所有。对于不同地区经济发展差异的问题，可以通过提高医疗保险统筹层次对跨地区就医的困难提供一定的保障。

4.2 城镇居民医疗保险实行缴税筹资

城镇居民医疗保险保费征缴不足是最大的问题，由于自愿性产生的逆向选择削弱了社会医疗保险的作用，因此可以考虑采取强制征税的方式进行修正。鉴于这部分人群收入差异大，征税的税基要放低，但是需要根据不同收入的情况有针对性的制定税率，并且不设立税收封顶。这样对于高收入人群征缴数额增加，提高税收的累进性，借此可以扩大社会医疗保险的风险分摊的能力。

5 小结

社会医疗保险被定位为为全体公民提供保障，但实践起来遇到很多困难。在建立社会医疗保险的国家中，通过税收将没有雇佣关系的群体纳入保险系统，这部分群体可以享受与城镇职工相同的待遇，从而保证了公平性和可及性。如果不采取这种措施，保险的准入受雇佣关系影响被认为是不公平的。社会医疗保险系统是一种低风险、高收入、高支付水平的保险池。通过一般税收资助的筹资方式通常是为保证贫困人群的措施。与工资相关的缴费不能完全承担全民的医疗福利[1]。通过税费分征既能保持缴费筹资的灵活性和针对性，又能借用税收的强制性扩大社会医疗保险的覆盖水平，保证医疗保险基金的充裕以应对疾病造成的不确定性风险和损失。

[1]Elias M,Anna D,Josep F et al. Funding health care:options for Europe[M].Europe:Open University Press,2002.

[2]Yuen PP. Health care funancing in Hong Kong: a care for tax-based financing[J].Int J Health Plann Manage,1999,14(1):3-18.

[3]Fabricant,S J.,C.W. Kamara & A.Mills.Why the Poor Pay More:Household Curative Expenditures in Rural Sierra Leone.[J].The International Journal of Health Planning and Management，1999,14(4):399-340

[4]顾 海,王 维. 江苏省城镇居民医疗保险的筹资公平性研究[J].江苏行政学院学报,2009,(6):55-58.

[5]Wagstaff, A., van Doorslaer, E. et al. Equity in the finance of health care: some international comparisons[J]. Journal of Health Economics,1992,11(4):361-387.

[6]Lutz, P.F. and Schneider, U.Income redistribution under Germany’s statutory health insurance scheme [J].Annals of Economics and Statistics,1998,217(6): 718-740

[7]OECD.OECD Health Data 2001:A Comparative Analysis of 30 Countries[M].OECD Health Publications,2001.

[8]Charles Normand. Funding health care in the United Kingdom[M].BMJ Journal,1992,(304):768.