1例瘢痕子宫胎盘植入的保守手术治疗的观察护理

陈爱萍

(广西贵港市人民医院，贵港市 537100)

胎盘植入是产科少见的严重并发症，常引起严重的产后出血，如果处理不及时恰当，可危及患者的生命及切除子宫，给患者及家属造成极大的痛苦。我院2011年3月收治1例瘢痕子宫胎盘植入产妇，先行5-氟尿嘧啶(5-Fu)保守治疗后再行子宫内病灶清除术，疗效满意。现报告如下。

1 病例介绍

产妇31岁，因流产后阴道不规则流血10余天，于2011年3月8日13时30分入院。2011年2月22日21时患者因流产而阴道流血，曾在我院妇科行急诊刮宫止血;2011年2月26日再次行清宫术，术后第一天阴道流血少，即予出院。出院后一直有阴道流血，近日增多，拟“胎盘植入”收入院。既往史无异常，月经史正常，孕4产3，顺产1个，剖宫产双胞胎1次，人流1次。实验室报告示:血型“A”，HBsAg阳性，β-HCG 1 632 mIU/mL，HGB:103 g/L，其余指标正常。子宫附件B超示:子宫瘢痕处混合性占位，妇检于阴道内有中量血性分泌物，考虑胎盘植入。为了缩小病灶，减少出血，经患者及家属同意，给“5-Fu 450 mg加入5%葡萄糖液中静滴(不少于8 h，防渗漏)”，1次/d，共7 d;静滴抗生素预防感染，同时给予护胃、止吐、水化、支持治疗。化疗结束后复查血象无异常，于2011年3月21日8点30分常规做好术前准备，送手术室，在腰硬联合麻下行经腹子宫病灶清除术加双侧输卵管结扎术，术程顺利，术后病理为坏死组织及胎盘绒毛。术后给予抗感染、止血、支持治疗，静滴头孢他啶2 g，2次/d，肌注缩宫素10 U，3次/d，患者恢复良好，无腹痛，阴道无流血，腹部切口干爽，无硬结，无渗血，β-HCG进行性下降至基本正常，于2011年3月30日拆线出院。

2 护理措施

2.1 术中密切配合 给予双管输液，维持通畅的静脉通道，保证足够的液体输入，遵医嘱给予促进子宫收缩、止血、输血等措施。

2.2 术后处置 术后安置在安静、通风良好的病房。每日通风换气，保持床单的干净、平整，保证产妇充足的睡眠，术后去枕平卧6 h，预防头痛的发生。早期活动双下肢，预防双下肢静脉血栓的形成。腹部切口压迫砂袋4 h，预防切口出血，早日恢复肠道功能，早日进食，补充营养，加快身体康复。

2.3 病情观察 ①因患者仍有阴道流血，化疗期间要严密观察阴道流血的量、颜色、性状，预防大出血的发生，嘱患者保留使用过的会阴垫，供医生查看后再丢弃。若短时间内从宫腔中溢出大量鲜红色的血液，要迅速建立静脉通道，做好全子宫切除术的准备，必要时配血输血。②因患者阴道流血时间较长，术中有一定量的出血，且保守治疗胎盘植入发生晚期大出血的几率大，使用心电监护仪测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度12 h，每半小时测量一次，12 h后改为每小时一次，24 h平稳后停测，并注意观察患者的面色、皮肤、甲床的色泽温度。

2.4 用药护理

2.4.1 药前检查 使用5-Fu前遵医嘱检查血、尿常规、肝、肾功能、血、尿HCG。

2.4.2 观察药物副作用 5-Fu副作用较大，多数人会有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、白细胞下降、脱发等，偶有肝肾功能损害，药液外渗可引起局部组织坏死，要注意观察化疗药的副作用，记24 h出入量(保持每小时尿量在100 mL以上)，注意每日监测体重，及时根据体重更改化疗剂量，定期复查血常规、肝肾功能，呕吐严重时及时给予止吐药;为了避免药液外渗，熟练静脉穿刺术，提高成功率，尽量使用静脉留置针。该产妇使用5-Fu的副作用较小，只是有轻微的恶心。

2.4.3 勤护理保证疗效 5-Fu能使植入的胎盘组织滋养细胞尽快失去活性，以利分解、吸收，护士应准确测量患者的体重，正确溶解和稀释药物，并做到现配现用，加强巡视，保证化疗药物准确，按时输入，以免影响疗效。

2.5 预防感染 预防感染在胎盘植入保守治疗中非常重要，因产妇流血时间较长并有低蛋白血症，抵抗力低，同时手术使子宫肌层受到一定程度的创伤，不利于子宫的复旧。遵医嘱使用足量有效的广谱抗生素;保持切口敷料的整洁干燥，如有渗液及时更换并注意无菌操作;每天用微波仪理疗伤口2次，保持会阴部的清洁，每天用0.05%碘伏液抹洗会阴2次;每次大小便后均抹洗会阴;嘱患者使用消毒的会阴垫并勤更换。

2.6 留置尿管的护理 避免密闭装置反复打开，保持集尿袋低于膀胱水平，防止逆行感染。记录24 h尿量，防止尿管打折、堵塞造成膀胱过渡充盈，导致子宫收缩不良而引起大出血。

2.7 低蛋白血症的护理 因该产妇阴道流血时间较长、较多，导致血红蛋白降低，引起低蛋白血症，除了术前遵医嘱输入4 u红细胞悬液、400 mL血浆外，术后静脉滴注复方氨基酸及20%脂肪乳剂各5瓶，术后第一天给予高热量、高蛋白的流质或半流质饮食，肛门排气后给予普食，加强营养，促进身体的康复。

2.8 做好心理护理 因产妇阴道流血时间长且还没停止，加上担心保守治疗的效果，担心随时可能发生大出血而导致切除子宫，以及化疗产生的不适，表现为焦虑、恐惧、沮丧、烦躁。针对情况我们每天与产妇沟通，及时给予心理疏导，讲解精神心理因素对疾病恢复的影响，鼓励其以乐观积极的心态配合治疗，鼓励其多与同房间的病友交流，嘱其家属理解产妇的心情，关心、体贴、细心照顾产妇，增强她与疾病斗争的信心。由于该疾病与妊娠有关，我们术前还要讲解手术治疗的必要性与重要性，特别是绝育手术(因其已育有3个小孩)，使产妇能以轻松的心态接受手术，促使身体早日最佳的康复。

2.9 出院健康指导 告知产妇术后禁性生活3个月，禁盆浴3个月，保持外阴清洁，加强营养，注意休息，不适随诊，定期复查B超及β-HCG，强调复查的重要性。

3 讨论

胎盘植入好发于有多孕多产史、宫腔操作史、剖宫产、既往胎盘植入或前胎盘置、子宫内膜炎、放疗后等病人中。目前认为人流术及剖宫产术是导致胎盘植入的主要原因。所以，必须尽量做好预防及早期诊断:①避免多次人流、刮宫，不宜轻易终止妊娠，降低剖宫产率。②对有高危因素(如刮宫史、剖宫产史)的孕妇，应做仔细的超声检查，了解有无植入，及时发现，争取主动。胎盘植入虽少见，但它是产科严重的并发症。以往子宫切除是胎盘植入的主要治疗手段，可有效防治其严重的并发症。但子宫切除给妇女特别是年轻妇女带来极大的痛苦，而且子宫切除后，卵巢的血供及卵巢的功能亦受影响，保守治疗处理得当，不但为患者保留了生育功能而且提高了生活质量。近年来，许多保守治疗都获得了成功。5-FU为抗代谢药，干扰脱氧核糖核酸的生物合成，使滋养细胞变性、坏死、脱落排出。本文用5-FU的目的在于使植入的胎盘组织滋养细胞尽快失去活性，以利被分解、吸收，缩小病灶，减少出血，为保守手术创造了有利的条件，效果满意。胎盘植入如果无发生产后大出血、感染，无危及患者生命，采用保守治疗是可行的，值得推广。

［1］叶 萍，麦新琴.1例胎盘植入保守治疗的观察与护理［N］.国际医药卫生导报，2009，15(21):97 －99.

［2］宁廷英，赵丽萍.5-氟尿嘧啶配合产康颗粒治疗中期妊娠胎盘植入9例［J］.现代中西医结合杂志，2005，(15):2032 －2033.

［3］李若旋，魏雪群，王雪云，等.胎盘植入保守治疗的临床观察与护理［B］.现代医药卫生，2010，26(11):1716－1717.