93例高血压脑出血手术的疗效分析

黄毅龙文

(广西凤山县人民医院神经外科，凤山县 547600)

高血压脑出血是急性脑血管疾病中死亡率最高的疾病，多年来一直是神经内科和神经外科治疗的重点和难点。近年来，随着微侵袭神经外科的发展，对于高血压脑出血的外科治疗方法也朝微创方向不断发展。2006年1月至2010年12月，我院随机采用颅内血肿微创清除技术或小骨窗开颅血肿清除术治疗93例高血压脑出血，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组93例高血压脑出血患者，其中男性61例，女性32例，年龄34～82岁，平均58岁。术前均行头颅CT检查，血肿位于丘脑25例，基底节区38例，外囊30例，其中破入脑室32例;血肿大小30～39 mL 10例，40～49 mL 28例，50～59 mL 31例，60～70 mL 24例。昏迷62例，偏瘫 93例，术前 GCS(Glasgow coma scale)评分:6～8分54例，9～12分39例。颅内血肿微创清除术组和小骨窗开颅组年龄无明显差别，颅内血肿微创清除术组脑出血量30～70 mL，平均40 mL，小骨窗开颅组脑出血量40～70 mL，平均55 mL，颅内血肿微创清除术组和小骨窗开颅组脑出血量无明显差别。两组病例的病情大体相似。

1.2 病例选择标准 高血压脑出血或自发性脑出血(排除动脉瘤或血管畸形、血液病引起的血肿)，出血部位位于幕上，血肿量大于30 mL，GCS评分大于5分，术前无脑疝或脑疝早期，有手术适应证，无明显手术禁忌证，可随访病例。

1.3 治疗方法 将符合入选标准的患者随机分成两组，即颅内血肿微创清除术组50例和小骨窗开颅血肿清除术组43例。①颅内血肿微创清除技术组:采用北京万特福公司生产的YL-I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，按《颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南》一书，规范开展颅内血肿微创清除手术。根据头颅CT片、头皮金属标志物或直接根据颅骨骨性标志，以脑血肿最大平面为穿刺平面，血肿与头皮最近为穿刺点，避开头皮、硬脑膜、侧裂血管及大脑主要功能区，选择长度合适的穿刺针。清醒或者昏迷病人手术操作时应注意保持病人安静，摆好头部体位，以利于穿刺靶点及方向，深部穿刺时最好按放限位器，穿刺针通过颅骨后缓慢进针，一般穿刺针通过脑组织至血肿后大部分有突破感，之后缓慢放出血性液，首次放出不能太多，一般放出占血肿量30%～40%为宜。如病人已出现脑疝，可适量多引流血肿或脑脊液，根据病人的病情而定。YL-I型针一般留置3～5 d，可予注射尿激酶灌注颅内血肿，以利于血肿体外引流。必要时引流管可适当延长，但注意换药，无菌操作，防止颅内感染出现。②小骨窗开颅组:全麻下距血肿最近处做一约5 cm长直切口，颅骨钻孔并扩大直径3 cm骨窗，切开硬脑膜，用冷光源照或显微镜下自脑沟进入血肿腔清除血肿，止血满意后放引流管，关颅，引流管一般留置24～48 h。应用小骨窗对于那些血肿相对较大、脑中线结构偏移较明显，或已处于脑疝状态的危重患者，一次性就能将大部分或全部血肿清除干净，缓解颅内压是其最大优势体现。③术后处理:术后予营养、保护脑细胞，预防感染、脱水，防治各种并发症等治疗;病情平稳后予瘫痪肢体加强功能锻炼，电针、高压氧等康复治疗。

2 结果

颅内血肿微创清除术和小骨窗开颅血肿清除术患者术后神志、偏瘫开始恢复时间分别为(10±3)、(17±4)d。术后并发症:颅内血肿微创清除术肺部感染5例(5/50)，小骨窗开颅血肿清除术肺部感染15例(15/43)。

3 讨论

高血压脑出血是临床上的常见病，具有高发病率、高致残率和高死亡率等三大特点，其死亡率和致残率均较高［1］，给个人、家庭和社会带来极大的危害，是医学上急待解决的难题。意识水平和血肿的体积、部位是预测高血压脑出血治疗预后的重要因素:①意识障碍是脑功能活动障碍的本质特征，也是反映脑出血患者病情严重程度的指标，如果意识障碍严重，往往提示患者脑干功能受损严重，手术难以逆转病情的恶化。因此，在本研究中，选择术前GCS评分大于5分为符合入选标准的患者。而在殷小平等［2］的研究中，脑出血患者术前GCS评分≤4分的术后死亡率高达77.78%。有研究发现术前意识水平(GCS评分)与术后预后有密切联系，可见，脑出血手术前意识水平是评估患者治疗预后的重要因素［3］。在意识方面，《中国脑血管病防治指南》对自发性脑出血的手术适应证给予特定的陈述，即:GCS评分≥5分，呈浅昏迷至中度昏迷。脑出血发病急，病死率高，在短时间内病情急剧进展，医生接诊时需要根据患者的意识水平对其预后迅速作出判断，不仅需要合理选择病例，而且也应该避免手术的滥用。②血肿体积一直是评估脑出血患者预后的重要因素［4］。高血压脑出血约2/3的病例出血在2 h内停止，6～7 h后血肿周围开始出现血清渗出及周围脑组织的水肿而颅内压增高，血肿周围的脑组织变性、坏死;一般认为，血肿体积越大，灶周脑组织遭受的直接压迫越严重，颅内高压越明显，发生脑疝的几率越大，因此脑出血术后预后越差、病死率越高［5］。③血肿的部位也是影响患者术后的危险因素。丘脑出血预后明显较基底节区、外囊差。国外的临床观察证实，脑出血手术的预后与血肿部位有明显的关系［6］。此外，脑出血发病至手术的间隔也与手术的预后有明显关系［7］。

随着CT、MRI问世及微侵袭神经外科技术的发展，高血压脑出血从传统的内科保守治疗到外科手术治疗。外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻脑出血后一系列继发性病理改变，挽救血肿周围受压脑组织的功能。目前外科手术的方法很多，多数学者认为应个体化选择手术方式［8］。传统的颅内血肿手术方法有:开颅血肿清除术、小骨窗颅内血肿清除术、去大骨瓣减压血肿清除术。本组研究病例主要是采用小骨窗颅内血肿清除术，其手术优点为:手术减压充分，止血效果理想，能一次性血肿清除，减轻脑水肿，防止血管损伤等继发性损害，使受损神经元尽可能恢复功能;但手术操作技术要求较高，手术副损伤较大，术中切开和牵拉正常脑组织才可达到较深部位的血肿腔，术后继发脑水肿明显，脑功能恢复较慢;麻醉要求较高，手术准备时间较长，术后并发症较多，严重影响治疗效果。总之，开颅手术无论多么“微创”，对患者的脑组织和机体都是一种比较大的损伤，这种损伤在很大程度上抵消了其清除血肿中比较彻底的优越性。

颅内血肿微创穿刺清除术的临床应用取得了良好的治疗效果。由贾保祥教授发明的由万特福公司生产YL-I型一次性碎吸针［9］，它能在短时间内清除颅内血肿，手术安全、具有操作简单、可靠、治疗好、费用低等优点，降低了颅内血肿病人死亡率、致残率，提高生存质量，优于传统的开颅手术，但应注意病人的手术指征，根据病情及个人的临床经验，要选择性手术，随机应变。其缺点:手术建立硬通道，术中不能予止血。颅内血肿微创手术的适应证:(1)外伤性颅内血肿:①急性硬膜外、硬膜下血肿，幕上血肿≥30 mL，幕下血肿≥10 mL，病情稳定，短期内不至于发生脑疝者;②亚急性、慢性硬膜下血肿;③脑挫裂伤，脑内血肿(同高血压脑出血的手术指征);④颅脑外伤、并发脑室出血和阻塞性脑积水者。(2)高血压脑出血:①脑叶出血≥30 mL;②基底节区脑出血≥30 mL，中线明显偏移;③丘脑出血≥10 mL;④小脑出血≥10 mL;⑤脑室内出血，引流阻塞性脑积水，脑室铸型;⑥颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容积，但出现严重神经功能障碍者;⑦手术年龄应选择在65岁以下;(3)其他类型的颅内血肿或脑颅肿。(4)紧急救治:对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致脑疝，危及生命者，应立即手术，以解除或者缓解脑疝。这种治疗可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施，为开颅手术赢得宝贵的时间。手术禁忌证:①脑干功能衰竭;②凝血机制障碍，有严重的出血倾向，如血友病;③有明确的颅内动脉瘤及AVM引起的血肿;④年龄超过70岁，深昏迷病人不宜手术;⑤脑疝晚期，双侧瞳孔散大。本组研究病例主要是高血压脑出血颅内血肿微创清除术，其手术时机为:脑出血早期手术清除血肿压迫和降低血肿分解代谢产物再损伤、减轻脑水肿、降低颅内压、防止脑疝发生是提高生存率与降低死亡伤残的关键。笔者认为脑血肿早期手术清除血肿减轻了对脑组织压迫和降低血肿分解代谢产物造成的损害，减轻脑水肿，提高患者生存质量。手术时间窗有超早期手术 ＜6 h，早期手术 ＜6～24 h，中期手术24～48 h，晚期手术＞72 h，超早期微创手术易再发脑出血，手术风险较大;在病情稳定的情况下，笔者主张脑出血后6～24 h手术较为安全。临床研究发现，脑出血的预后主要取决于血肿大小、部位、类型、术前意识状态、手术时机及方法，术后有无再出血，并发症的防治等;除此之外，尚有许多因素影响预后，如年龄、高血压、糖尿病、应激性溃疡并上消化道出血、急性肾功能衰竭等，选择有效的治疗方法，正确掌握手术适应证和手术时机，积极防治处理并发症，能提高治愈率，降低死亡率。总之，颅内血肿微创手术具有创伤小、痛苦轻，疗效好，简便、安全、费用低，患者易接受，后遗症少，预后好等优点，减少了颅内出血的病死率和病残率，提高了患者的生存质量。

总之，颅内血肿微创清除术和小骨窗开颅血肿清除术是治疗高血压脑出血的重要手术方式，救治成功率大体相同。但相比之下，微创清除技术似乎有更深层次的优越性:例如便于基层医院推广应用，让患者第一时间得到及时、有效的手术治疗，省时、省费用，特别是高龄、体衰的高血压患者。对高血压脑出血而言，目前国内外手术治疗还存在较大分歧，但预防和控制高血压病是关键已成为共识。展望未来，干细胞移植可能给脑出血后遗症患者带来希望，这尚需进一步研究［10］。

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