腔镜甲状腺手术的临床体会(附24例报告)

李天武 刘国生 殷耀华

(广东省东莞市清溪医院，东莞市 523660)

甲状腺疾病是常见多发病，发病率约占我国人口的7%～10%，而且好发于年轻女性，男女比例大约为1∶7［1］。外科手术是治疗甲状腺疾病的常用方法，但是传统手术后在患者颈前会留下瘢痕，影响美观。为了达到美容效果，颈部切口缝合方法由间断缝合发展到连续皮内美容缝合。随着腔镜技术的发展，特别是1996年Gagner［2］应用内镜技术完成世界首例腔镜甲状旁腺手术之后，腔镜甲状腺手术在世界范围内得到广泛的应用。1997年Huscher等［3］施行了首例腔镜甲状腺腺叶切除术并获得成功，美容效果满意。我院普外科完成了24例腔镜甲状腺手术，体会如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组24例患者，女性18例，男性6例，年龄22～42岁，平均28岁，体格检查及甲状腺彩超检查明确甲状腺肿物，均为单侧，囊性肿物12例，囊实性肿物8例，实质性肿物4例，手术后病理检查均为良性肿物。

1.2 手术方法 采用经胸乳入路三孔法进行:气管插管全麻，仰卧位，两腿分开，头后仰，颈肩部略垫高，术者站患者两腿之间。先予1∶500肾上腺素生理盐水150～200 mL，于前胸预造空间区做皮下注射。于双乳头连线中点略偏左或右胸壁切开约10 mm切口，深至深筋膜层，用专用无损伤穿刺棒反复穿刺、分离皮下，建立置管通道及部分空间。经此切口置入10 mm trocar和30°腔镜，注入CO2维持压力8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。另于左右乳晕上缘各切一5 mm切口，经皮下疏松结缔组织向甲状腺方向分别置入trocar(勿入乳腺组织)。直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织，扩大间隙，建立操作空间，沿颈阔肌深面继续分离至甲状腺上缘平面。用超声刀切断颈白线，颈前肌可切断或经颈外穿针引入粗丝线左、右牵开，显露甲状腺，切开甲状腺外层被膜，钝性分离甲状腺间隙;若病变为峡部或甲状腺表面结节，可直接用超声刀切除;为囊性较大包块，可以先放掉囊液再行切除;若为结节性甲状腺肿需行甲状腺部分或大部切除术时，则应先用超声刀凝固并切断甲状腺下动静脉和甲状腺中静脉，并进一步处理甲状腺上动静脉，最后离断甲状腺峡部。处理甲状腺时按常规原则注意保留甲状腺后被膜，勿损伤喉返神经、喉上神经和甲状旁腺。切除的标本放入标本袋取出，冲洗创腔并放置潘氏负压引流管。

2 结果

24例均完成腔镜甲状腺手术，无中转开放手术，手术时间110～150 min。根据体格检查及彩超结果，均行单侧甲状腺部分切除术，右侧15例，左侧9例，手术后均采用潘氏负压引流，2～4 d拔除引流管。1例术后出现声音嘶哑，饮水呛咳，3个月及6个月后随诊，声音已经恢复，饮水无呛咳。1例拔除引流管后，创面积液并炎性反应，重置引流管及抗感染治疗后痊愈。3例手术中手术野明显出血。术后住院时间4～9 d。术后一年随诊，无复发病例，所有患者对颈部无手术瘢痕的美容效果非常满意。1例患者对胸壁前手术切口瘢痕不满意。

3 讨论

甲状腺良性疾病如甲状腺囊性肿物、甲状腺囊实性肿物、甲状腺结节在女性中发病率较高，甲状腺外科手术治疗是最有效的方法，传统手术不论是小切口，还是皮内美容缝合，都会出现不同程度的颈部瘢痕，瘢痕体质者，则瘢痕更加明显，严重影响颈部美容。颈部无瘢痕的胸壁、乳晕径路腔镜甲状腺手术，获得了良好的美容和临床效果，深受患者欢迎。

3.1 手术径路的选择 颈部无腹腔、胸腔等自然大腔隙，需要游离皮瓣，注入CO2建立操作空间，完全腔镜甲状腺手术(TEA)，包括乳晕、胸前壁、腋窝、胸骨切迹上及锁骨上5种径路，锁骨上径路文献报道较少。颈部无瘢痕的胸壁、乳晕径路腔镜甲状腺手术，可以同时处理双侧甲状腺，手术后颈部无切口，胸部手术瘢痕小，部位更隐蔽，可被内衣掩盖，美容效果符合现代审美观，是目前最常用的术式［4］。本组病例全部采用胸部、乳晕径路，颈部美容效果非常满意，只有1例女性患者，由于胸前壁创面积液再次置引流管而出现胸前壁切口瘢痕，故日常生活中不敢穿低胸衣服。由于胸壁切口瘢痕形成较明显，在不影响手术操作前提下，尽可能选择隐蔽性切口，手术后有创腔积液时，尽量采用穿刺和加压包扎法。同时适当使用抗生素，避免再次置管引流。

3.2 术中出血 术中出血是导致中转开放手术最常见原因，出血原因有以下几种:①建立操作空间时，腔隙层次不明致肌肉血管损伤出血。②超声刀使用不当，误伤血管或缝合不全而损伤腺体血管［4］。本组24例手术中多见腺体出血，2例出血明显较多者，手术前彩超提示为甲状腺实质性肿物，术中见实质性肿物质脆易烂，比甲状腺腺体更容易出血，超声刀切割后仍有出血，出血后往往需要缝合腺体止血。体会到用超声刀直接切割包括肿物在一起的甲状腺腺体则不容易出血，直接切割甲状腺实质性肿物则容易出血，特别是手术前彩超提示瘤体血运丰富的患者。另外，乳晕切口穿刺trocar时不能太深，否则刺伤乳腺腺体则容易出血，压迫或缝合可止血，无需中转开放手术。

3.3 腺体内肿物的辨认与判断 手术前体格检查及彩超检查明确单侧腺体良性肿物，单个则大多数采用局部切除法，术中辨认肿物较为重要。本组24例均为单侧单一肿物，考虑良性肿物，术后经病理证实。但是，腔镜手术不能像开放手术那样用手触诊以明确肿物部位，定位有一定困难。故此，①术前体格检查及彩超检查判断肿物位于上极或下极;②术中尽可能将腺体全部显露，若术中不能确定肿物部位，则从下极开始用超声刀切割分离;③切勿将气管误认为腺体肿物而切割显露甲状腺峡部;④切除肿物及部分腺体后，残留腺体组织无需缝合，直接创腔引流。本组24例无出现术后大出血情况。

3.4 神经损伤 喉返神经及喉上神经的损伤，出现声音嘶哑及饮水呛咳，本组1例出现上述症状，经营养神经等治疗好转，但是不能恢复到手术前状态。故避免损伤喉返神经及喉上神经非常重要，超声刀切割下极时要注意保留后部分腺体组织。

总之，腔镜甲状腺手术有一定难度，特别是手术中出血影响手术野，易引起喉返神经等损伤。在熟悉常规甲状腺手术解剖基础上，有熟练的腹腔镜操作技术，开展腔镜甲状腺手术是可行的，具有颈部无手术瘢痕、美容等非常满意的效果。

［1］郑民华.普通外科腹腔镜手术操作规范与指南［M］.北京:人民卫生出版社，2009:77.

［2］朱江帆.内镜甲状腺切除术仅是美容手术吗［J］.腹腔镜外科杂志，2010，4(4):245 －246.

［3］胡三元.腔镜甲状腺手术的现状与展望［J］.腹腔镜外科杂志，2010，4(4):241 －244.

［4］卢榜裕.腔镜甲状腺手术并发症的预防和处理［J］.腹腔镜外科杂志，2010，4(4):247 －248.