经尿道前列腺电切术后出血的原因及防治

覃建雄 黄桂平 吴定涛

(1广西南宁市中医院普外科，南宁市 530001;2广西民族医院泌尿外科，南宁市 530011)

术后出血是经尿道前列腺电切术(TURP)最常见的并发症之一。术后持续出血容易导致尿管堵塞，反复的注射器冲洗或更换尿管，对病人和医护人员都是一种很大的心理压力，出血严重者甚至需要手术止血。杜传军［1］报道TURP中输血发生率高达11.8%。本文回顾性分析我院1998年2月至2011年2月的28例经尿道前列腺电切术后出血的病人资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组28例患者，年龄60～94岁，平均69.7岁;并发脑中风4例，糖尿病4例，高血压8例。无术前服用阿司匹林等导致凝血功能明显障碍的病人。术前国际前列腺症状评分(IPSS)21～34分，平均30.1分;生活质量评分(QOL)2～6分，平均4.6分;B超测前列腺重量:按长 × 宽 × 高 ×0.51 计算，为 26.8 ～86.5 g，平均 50.4 g;B超测残余尿量55～235 mL，平均108 mL。

1.2 手术方法 所有病人均取截石位，硬膜外麻醉。采用HAWK F26前列腺电切镜，电切输出功率130～160 W，电凝功率65～85 W。冲洗液为5%葡萄糖，冲洗液高度60 cm左右，手术时间30～110 min，平均48 min，8例术中使用止血药物。无水中毒发生。术后留置F20～F24三腔导尿管，注水20～40 mL。持续冲洗膀胱24～48 h后改间断冲洗，一般冲洗3～4 d。

1.3 一般处理措施 ①对躁动不安的病人给予止痛、制动、镇定等治疗;②将导尿管水囊注水至30～40 mL，并持续牵拉至大腿内侧，利用水囊压迫止血;③加快冲洗速度，酌情使用止血药物;④如已形成血凝块，可使用注射器抽吸，必要时立即更换尿管;⑤输血浆、全血，增加凝血因子;⑥经上述处理仍出血不止，血色素不断下降，甚至休克者，应立即行麻醉后电镜下止血。

2 结果

术后1～7 d内出血(近期出血)23例，经积极处理，除6例需电镜下止血外，其他近期出血患者术后7～14 d全部停止出血;远期出血患者共5例，经门诊处理后均能止血。全组病人随访2～3个月，无明显再出血。

3 讨论

部分全身性疾病患者易导致术后远期出血，如合并高血压、糖尿病、慢性咳嗽、便秘等疾病。此类病人由于愈合慢，容易感染，加上出院后活动增加、外力作用等，容易导致术后远期反复的出血，但很少引起大出血。除要针对病因进行治疗外，术后尤其是出院后要注意随访。

3.1 近期出血原因及预防 近期出血为术后1～7 d内发生的出血。本组23例，其原因如下。

3.1.1 术中处理不当 ①术中止血不够彻底。本组4例在术后2～8 h内出现严重出血，经加快冲洗速度、牵拉导尿管、使用止血药物等措施，仍出血不止，最后只能再次麻醉后经电切镜下电凝止血。②术后导尿管水囊滑入前列腺窝内，影响前列腺的收缩和自身止血。多见于膀胱颈部切除过多，或前列腺过大，切除过多，本组有11例超过60 g。③由于切除创面不整，切穿包膜出血等。如术中不耐心认真止血，易导致止血不彻底，尤其是静脉出血。④残留腺体过多，膀胱颈部及精阜修正不彻底，均导致术后排尿困难;前列腺窝内压力增加，也容易导致术后未愈合的创面出血［2］。⑤使用温度过低的灌洗液易使病人感觉发冷，同时刺激膀胱括约肌，引起膀胱痉挛出血。

3.1.2 术后处理不当 ①术后尿管血凝块堵塞，引流不畅，仍然持续冲洗，使膀胱内压力过度增高，引起膀胱颈部痉挛，可导致出血。本组有3例。②本组有1例病人翻身时尿管过度牵拉，造成膀胱颈撕裂而出血。③冲洗液温度过低，尤其是冬天，可引起膀胱挛缩，引起出血。

3.1.3 病人的因素 ①不稳定性膀胱，频繁的不自主收缩引起出血。②病人排便困难可导致前列腺窝出血，本组有3例是用力排便时立即出现出血。③术后病人躁动不安，过度用力翻身，导致出血。

3.1.4 防治措施 ①先沿5～7点钟方向切除前列腺组织，阻断前列腺的主要供应血管，可减少出血。②强调按顺序逐叶切除，边切边止血，尤其是腺体较大时，有时贪快回头再止血往往找不到出血点，反而更加耗时。③前列腺较大的病例，特别是80 g以上的病例，膀胱颈部不应切除过多，否则术后导尿管水囊滑入前列腺窝，导致前列腺收缩不全，影响止血。吴海洋［3］认为保留部分膀胱黏膜可减少出血。④术毕认真耐心止血，尤其是膀胱颈后唇以及1～11点处的黏膜往往容易出血不止。另外，腺体较大出血较多，尤其是修整尖部时，改用汽化可减少出血［4］。止血不要抱有侥幸心理，因为术中如果出现较大的活动性出血，依靠药物是不可靠的，同时药物止血易形成血管栓塞性疾病。⑤如病人烦躁，可使用镇痛剂;使用解痉剂可防止膀胱痉挛的发生。⑥术后发现导尿管不通畅，或冲洗液能进不能出则多为血块或残余腺体堵塞，或在尿管形成活瓣，应尽快更换尿管。李莲英等［5］总结认为，血块阻塞常发生于术后24 h内。因此，术后24 h内持续有效的膀胱冲洗显得尤其重要。⑦膀胱冲洗液温度要适当，夏天一般在25℃左右，冬天30℃左右，可减少膀胱痉挛出血。冲洗速度也要注意调节，过快易引起膀胱痉挛出血，过慢则引起血凝堵塞。应根据引流液颜色进行调节，一般80～100滴/min，液柱高60 cm为宜;如果引流不通畅或血色加深，液柱可提高到80 cm，并加快冲洗速度，定时挤捏尿管，必要时用甘油节注射器抽出血凝块，防止因引流管阻塞造成膀胱过度充盈而刺激膀胱发生痉挛［6］。⑧如果膀胱过度充盈，突然减压后可致膀胱壁弥漫性小血管破裂出血，此时应用电切镜止血往往无效，可用静脉注射脑垂体后叶素收缩血管止血，有很好的效果。⑨术后过早下床活动、排便等均可导致出血，所以术前常规服泻药排便，术后3 d尽量不要下床，并给予开塞露刺激排便。⑩经上述处理仍出血不止，尤其是不断形成血凝块堵塞尿管，无法继续冲洗膀胱时，应立即进行电切镜下电凝止血，不能等待。

3.2 术后远期出血原因及防治 远期出血是指术后3 d至拔出尿管后1个月内的继发性出血。前列腺窝内创面完全愈合一般需要3周左右，因此在这个过程中均有再次出血的可能。主要原因为凝固组织坏死脱落，封闭的血管重新打开所致，患者过度活动或便秘是其诱因［7］。本组5例出现远期出血，4例发生在术后2周内，1例发生在术后3周内。故在术后3周内应服用缓泻剂，保持大便通畅，避免用力排便，适当体力活动，积极治疗其他合并疾病，加强出院后健康教育，有利于预防迟发出血［7］。除剧烈活动导致损伤出血外，远期出血一半多为少量短时间的出血，可嘱病人休息，多喝水;严重者插尿管冲洗膀胱，使用止血药物，一般均能很快止血。本组均无需手术处理。

［1］杜传军，白福鼎，陈继民，等.前列腺钬激光剜出术与电切术安全性及疗效比较［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25(9):627 －630.

［2］叶 敏，陈建华，康 健，等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血系统的影响［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23(7):417－419.

［3］吴海洋.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治［J］.国外医学泌尿系统分册，2002，22(4):227.

［4］李 强，王桂森，高保江，等.经尿道前列腺电切术和汽化电切术中及术后出血原因探讨［J］.中国微创外科杂志，2006，11(11):890－891.

［5］李莲英，方素萍，廖启清.经尿道前列腺电切术后尿管阻塞83例的原因分析与对策［J］.广西医学，2008，30(1):141 －142.

［6］张文嫒.前列腺汽化电切术后膀胱痉挛的常见原因及护理［J］.微创医学，2007，3(2):252 －253.

［7］甘能中，岑立成，黄侃慧.电切术常见并发症的原因及防治体会［J］.广西医学，2010，32(10):1231 －1233.