腹腔镜在外科急腹症中的应用研究

唐继华

(广西北海市中医院，北海市 536000)

急腹症的临床特征是急性腹痛、起病急、病情重，而以急性腹痛为其突出表现，早期临床诊断和及时处理尤为重要，过去对于诊断不明确的患者，多需剖腹探查。近年来，随着微创外科领域的发展，手术创伤小、操作机动灵活、病人痛苦小、恢复快的腹腔镜技术应用于外科急腹症已日臻成熟，降低了阴性剖腹探查率［1］。本文就腹腔镜在外科非梗阻性急腹症的临床应用进展综述如下。

1 消化性溃疡急性穿孔

消化性溃疡急性穿孔是胃十二指肠溃疡所发生的严重并发症，是临床常见的外科急腹症。起病急、病情严重，变化快，需要紧急处置，若诊治不当可危及生命［2］。研究证明，腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术手术难度不大，效果显然优于剖腹手术。腹腔镜探查可见腹腔内带食物残渣的消化液溢出，大网膜移位并常覆盖于穿孔部位。病变周围胃肠壁水肿，质地变硬，并常可见纤维素附着，挤压胃十二指肠，可见含胆汁的消化液自穿孔处溢出。可常规置胃管引流、减压，探查到穿孔部位后，单纯的穿孔修补以带圆针1号可吸收线进行全层缝合，一般1～2针即可。大网膜覆盖固定，彻底清洗腹腔，根据需要放置引流;也可选用大网膜成形填塞修补术、生物蛋白膜封堵修补术等，腹腔镜下迷走神经切断术和胃大部切除术的技术难度大，技术要求高;对于巨大溃疡不能排除恶性溃疡穿孔或者十二指肠球部溃疡穿孔合并幽门梗阻应及时中转开腹手术;胃小弯溃疡靠近胃后壁，腹腔镜下无法完成缝合修补者应立即中转开腹手术［3］。

2 急性胰腺炎

胆源性胰腺炎(BP)是由于Vaters壶腹部结石嵌顿或Oddi括约肌痉挛水肿造成胆汁逆流入胰管，激活胰酶，诱发一系列反应所致，占急性胰腺炎发病总数的40%～60%［4］。

传统的开腹手术可彻底处理病变的组织，充分灌洗引流，但手术创伤大、并发症较多，且多由手术本身造成，重症病人难以承受。内窥镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)和经内镜括约肌乳头切开术(EST)可清理胆管内的结石、持续减压引流，缓解病情，但不能根治，不能解决胆囊的问题。腹腔镜治疗急性胆源性胰腺炎(ABP)可完成胆总管切开取石、T管引流、胆囊切除、胰包膜切开、冲洗引流等。赵志坚等［5］对32例 ABP患者实施早期联合内镜治疗，与同期保守或急诊外科手术治疗(对照组)的25例相比，联合内镜治疗组腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间和住院时间短，住院费用低，认为联合内镜下早期治疗ABP安全有效。

重症胰腺炎(SAP)是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍和(或)出现坏死、脓肿、假性囊肿等局部并发症。SAP患者胰腺组织坏死，激活单核巨噬细胞，释放多种细胞因子引起全身炎症反应综合征(SIRS)。SIRS过度反应常导致SAP患者早期多器官功能衰竭(MODS)及死亡。SAP早期，治疗强调清除腹腔内包含炎症介质等胰源性毒性物质的积液，传统的开腹手术带来较多的术后并发症和较高的死亡率［6］。一般认为发病后3～4周是坏死组织清除术的最佳时机。蔡小勇等［7］报道，SAP发病1周内手术的患者，手术操作较易完成，腹腔镜手术时间可以提前。腹腔镜下置管腹腔灌洗引流术可对腹腔进行充分冲洗，引流腹腔内的炎性介质和胰腺周围坏死组织，减少炎性介质及酶类毒性物质的吸收，减少腹腔内感染、胰腺脓肿及胰漏的发生。术中对胰腺不做处理，可避免破坏已建立的胰腺局部防御屏障。研究认为，在熟练掌握腹腔镜技术的前提下对早期SAP开展腹腔镜治疗是安全有效的［8，9］。SAP病程中期，30%～70%的患者可能出现胰腺或胰周坏死组织感染，需要积极的手术治疗［10］。应根据胰腺组织坏死感染的类型及部位选择相应的手术入路行腹腔镜下胰腺坏死组织清创及腹腔置管引流［11，12］。腹腔镜技术避免了传统手术对病人的沉重打击和物理干扰，有效减少了手术并发症和死亡率，适用于SAP病程各阶段。

暴发性胰腺炎(FAP)是SAP的一种特殊类型，目前大多数学者认为一旦确诊FAP，应尽早行腹腔镜干预，灌洗引流为主，清除、引流腹腔内炎性介质及酶性、毒性渗出液，降低腹腔压力。

3 急性胆囊炎、胆囊结石

腹腔镜胆囊切除术(LC)已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准［13］。急性胆囊炎发病72 h内的患者周围组织粘连疏松，易于剥离［14］;病程3～14 d者，组织粘连较为致密，手术分离时容易出血，易于误伤胆管，手术难度及中转开腹率增高［15］。临床上，多数急性胆囊炎、胆囊结石的诊断不难，在腹腔镜下可见胆囊肿胀、充血水肿等急性炎症表现。操作中，若发现胆囊与邻近的结肠、十二指肠、胃窦部粘连致密，应高度怀疑是否有内瘘形成，必要时中转开腹［16］。认清Calot三角区的“三管一壶腹”是LC的关键，解剖不清者应避免强行分离胆囊管和胆囊动脉，可撕开三角区浆膜层，用吸引器小心刮、吸、推，逐渐暴露胆囊三角［17］。顺行切除胆囊适合粘连轻、发病时间短或症状轻者;粘连较重但胆囊水肿不严重者，采用顺逆结合切除胆囊;胆囊壁与肝床严重粘连时，宜采用胆囊部分切除或胆囊黏膜切除［17，18］。若胆囊与周围组织致密粘连，形成冰冻胆囊三角，胆囊萎缩变形、不能辨认“三管一壶腹”，为了防止胆道损伤，应及时中转开腹［19］。大量结石漏入腹腔无法完全取净时，也应中转开腹［15，18］。术中行胆囊减压、分破胆囊、出血较多、腹腔污染者，均应采用温氏孔放置腹腔引流管。常规放置引流管也可及时掌握病情变化(如出血、胆漏)，提高LC的安全性［14，19］。术后每日引流量低于10mL，无胆汁性液体流出，B超检查示膈下及腹腔内无积液时，即可拔除引流管［21］。

4 腹部外伤

腹部外伤临床常见，其表现复杂多样，B超、CT、诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗等手段对诊断有重要价值，但仍有部分病例需要通过腹腔探查才能明确诊断。传统剖腹探查术对腹部外伤手术指征的把握有一定的盲目性，存在较高的阴性率，部分患者接受了不必要的手术［22］。腹部外伤的早期诊断和治疗是提高治愈率的关键。腹腔镜以其微创、诊治并举、恢复快等特点为临床所接受。部分手术指征不明显、难以判断腹内脏器有无损伤者可行腹腔镜探查，对于轻症损伤者可以在镜下进行处理，如出血少而慢的右叶肝破裂可行修补术［23］，脾破裂患者可行明胶海绵填塞及电凝止血，腹腔内有异物者可行异物取出术等，使部分腹部外伤病人避免了传统的剖腹探查手术。但对于出血迅猛的腹内脏器损伤、大血管破裂等，腹腔镜难以快速、有效的止血及清除腹腔内积血和血块;严重的创伤感染及休克患者也不适合腹腔镜探查，应尽早开腹手术。

5 急性阑尾炎

阑尾炎误诊率为4.5%～5.6%［24］。作为一种可视全腹探查的诊疗手段，腹腔镜在急腹症的确诊率可高达98%［25］，显然可以减少阑尾炎的误诊率，而且较传统的开腹手术具有创伤小、出血少、恢复快、术后肠粘连等并发症少等优点。但是，LA存在手术时间较长、腹腔脓肿发生率较高、住院费用增多、需要昂贵的设备仪器和熟练的医生等［26］，尽管越来越多的外科医生主张使用腹腔镜进行急性阑尾炎手术［27］，但临床上仍未能广泛应用。

6 肠梗阻

传统的肠梗阻肠粘连松解术手术范围大，带有一定的盲目性，腹腔内炎性反应较重，容易引起再次粘连。腹腔镜因其手术切口小，机械物理刺激少，操作密闭，与空气隔离，杜绝了滑石粉、空气中的微粒、病原微生物等污染，术后腹腔炎症反应轻，不易形成腹腔粘连，切口的感染和切口疝的发生率低，引起再次肠梗阻的几率比开腹手术小［28］。腹腔镜也可进行全腹探查，判断梗阻性质，确定梗阻部位，为制定开腹手术方案提供依据。肠梗阻的情况较为复杂，术前应做B超检查，进行病情模拟分析，腹腔镜肠梗阻手术在全麻下进行，放置套管针，保持CO2气腹压力在11.86kPa。直视下先通过超声刀或电钩行梗阻分离，再根据腹腔情况打操作孔，通过操作孔进行超声刀的分离，解除肠粘连;若粘连严重，病情复杂，不能完全依靠腹腔镜手术者，可进行器械介入手术或中转开腹。

7 盆腔脓肿

盆腔脓肿是慢性盆腔感染性疾病(PID)的严重类型。研究表明，约34%的盆腔脓肿有腹部手术、宫腔操作史，常由多种病原体混合感染所致。传统的开腹手术切口较大，易污染切口，愈合时间长等。李洁等［29］报告腹腔镜手术组在手术时机、手术出血、出血时间、切口愈合、住院时间等方面均优于开腹手术组。盆腔脓肿多为女性，腹腔镜手术创口小，符合美学要求。王春平等［30］对PID患者抗感染治疗3～5 d效果不佳，认为疑有脓肿形成时，应尽早行腹腔镜探查术。脓肿与周围大网膜、肠管、子宫、附件等组织器官有较为致密的粘连，尽量采用钝性分离，避免伤及临近器官，出血时用双极电凝止血。尽量彻底清除化脓灶，病灶切除后用碘伏生理盐水混合液浸泡盆腔，术毕吸净盆、腹腔冲洗液，注入抗炎药，放置引流管。腹腔镜盆腔脓肿手术是安全有效的治疗方法。

腹腔镜作为诊疗一体化的现代微创外科设备，其具有在安全、有效、微创、探查的同时即可完成手术的独特优势，应用价值已得到了充分肯定。但其也有一定的局限性，如难以处理大出血、大范围病灶，某些部位难以完成操作，设备昂贵、需要熟练的操作人员等。随着腹腔镜在各级医院的普及，其应用将进一步得到深入，研究水平将进一步提高。

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