腹腔镜在胃肠道疾病中的应用

梁振家

(广西防城港市第一人民医院，防城港市 538021)

腹腔镜治疗是微创外科的一个重要组成部分。腹腔镜以其外科微创化的特性，从各个角度渗入至胃肠道疾病的治疗环节，其手术创伤小、治疗效果好，深受临床医生与患者的欢迎。本文就近年来有关腹腔镜在胃肠道疾病的研究报道进行分析，对其在胃肠道疾病中的应用及进展综述如下。

1 腹腔镜在胃疾病外科中的应用

1.1 胃肿瘤

1.1.1 早期胃癌 早期胃癌(early gastric cancer，EGC)通过内镜下黏膜剥离术(ESD)+腹腔镜下淋巴结清扫术(LLND)可达到根治性切除病灶的目的。胡伟国［1］认为，早期胃癌者中近9%的淋巴结在ESD治疗中有转移的可能，但ESD+LLND既可以完整切除局部病灶，又在不影响根治性的前提下保留胃的生理功能，且可在腹腔镜下清扫转移的可疑淋巴结。选择术式的策略:①对隆起型病变肿瘤直径≤2cm的或凹陷型病变≤1cm的，首选行内镜手术切除;若切除不完全，再在腹腔镜下行局部切除。②对病变直径≤3cm的，首选行腹腔镜胃局部切除，不必常规清除淋巴结。③对病变直径＞3cm的，首选行腹腔镜胃切除+D1淋巴结清扫。另外，若难以预测黏膜下癌的淋巴结是否转移时，可依据肿瘤的部位、大小、组织类型等指标并结合病人的全身状况来选择相应的手术方式进行治疗。

1.1.2 腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的适应证据2002年版日本胃癌治疗规范关于D2根治术适应证的规定，对Ⅰb、Ⅱ期及部分Ⅲ期的进展期胃癌实行腹腔镜胃癌D2根治术较为可靠。一般认为，对于分期超过T3N2的胃癌，不推荐行腹腔镜胃癌根治术，主要理由是此时难以在腹腔镜下完成D3淋巴结的清扫。Huscher等［2］对59例胃癌患者进行前瞻性随机对照研究，腹腔镜手术组30例，开腹手术组29例，结果开腹组与腹腔镜组5年总生存率分别为55.7%及58.9%，无瘤生存率分别为54.8%及57.3%，两组术后5年生存率无显著性差异。但该研究的临床病例较少，提示该手术患者的术后远期疗效仍需大宗病例通过多中心临床前瞻性随机对照研究才能得出结论。

1.1.3 腹腔镜胃癌术后并发症 韩国9所国立医院的多中心前瞻性RCT研究［3］结果显示，172例胃癌患者腹腔镜根治性远端胃切除术后近期(＜30 d)并发症发生率为11.6 3%(20/172)。藏路等［4］报道79例腹腔镜胃癌手术，其中远端胃切除术74例，近端胃切除术2例，全胃切除术2例;有8例(10.1%)患者出现腹腔内出血、吻合口漏、小肠梗阻等。腹腔镜胃癌手术与传统开腹手术相比，其并发症主要有腹腔内出血、十二指肠残端瘘、吻合口瘘、吻合口狭窄、出血、切口感染等［5］。手术并发症的发生主要与手术方式、手术范围、术者经验及熟练程度、患者的一般情况等因素相关［6］。

1.2 胃转流术 采用腹腔镜下胃转流术可治疗糖尿病。Cummings等［7］回顾性分析了文献报道的接受Roux-en-Y胃转流术的病态肥胖症3 568例患者的临床资料，结果术后并发T2DM(Ⅱ糖尿病)患者的糖尿病病情完全缓解率在82%～98%，患者糖耐量受损的完全缓解率为100%。长期随访还发现LRYGB手术不仅能控制T2DM患者的血糖，还能阻止肥胖症和糖耐量受损的患者进展为T2DM，对降低T2DM患者的并发症发生率和病死率有明显防治作用。

1.2.1 手术适应证 病理性肥胖症并存T2DM的患者选择做腹腔镜迷你胃转流手术符合该手术的适应证;不肥胖的T2DM患者也可以选择腹腔镜迷你胃转流手术治疗。Lee等［8］系统研究了收集到的820例行腹腔镜迷你胃转流术进行减重患者的资料，发现该术式亦能使体重指数＜35的T2DM患者的病情得到缓解，研究结论为:对于体重指数＜35的T2DM患者可以给予行腹腔镜迷你胃转流术进行治疗;但在术前必须检查确定患者的血清胰岛素和C肽值是否升高或正常;晚期T2DM患者因大量胰腺β细胞受到损害，其分泌功能几乎消失，此病情患者不适合做腹腔镜迷你胃转流手术。以下患者被视为该术式的禁忌:①有腹部外科手术史;②存在凝血功能障碍;③患者年龄＞55岁或体重指数 BMI＞50的。

2 腹腔镜在肠道疾病外科中的应用

2.1 肠梗阻 腹腔镜治疗肠梗阻的手术属于微创手术，术中、术后的细菌感染机会减少，可以明显减轻腹膜的损伤程度和减少异物进入腹腔的机会;使肠胃功能恢复更加快速，进而减轻了患者的痛苦。但术中梗阻肠段的扩张往往影响手术视野及操作，分离粘连中可能造成医源性肠道损伤。杨乃坤［9］认为:①一旦发生不能预测的穿刺孔操作困难，可采用手术刀小切口的方式联合进入腹腔镜，保证手术的顺利进行。②对这样的手术必须要进行一些药物导入，采用药用球蛋白可使手术切口快速恢复。胡祥［10］认为，在选择行克罗恩病(CD)致肠梗阻的手术术式时，由于腹腔镜手术时间长，炎症波及范围的剥离困难，血管、尿管损伤风险高，如合并有脓肿、瘘时，宜行开腹治疗更为便捷和安全。

2.2 小肠胃肠道间质瘤 胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一种来源于中胚层组织的胃肠间叶组织肿瘤，小肠GIST多数瘤体局限、边界清楚、膨出性生长;小肠GIST对放化疗均不敏感，本病多经血行转移，极少经淋巴结，除有确凿证据证实有淋巴结转移外，不需常规系统性的淋巴结清扫［11］。手术对肿瘤直径相对较小者，保证切缘阴性的局部切除即可达到治疗目的［12］。据此为腹腔镜手术切除胃肠间质瘤提供了可能。Mochizuki等［13］认为，采用腹腔镜手术治疗GIST的指征为:GIST的瘤体不能超过5cm。官斌等［14］认为，是否施行腹腔镜手术，瘤体大小并不能作为绝对指征，对肿瘤包膜完整、无邻近器官侵犯及腹腔转移的，应通过分析病情，结合术者自身的技术能力，术中操作时注意轻柔、细致，遵循胃肠间质瘤切除的“整块切除、非接触、局部切除、边缘阴性”的无瘤手术原则，则完全可以避免肿瘤的破裂和播散，故腹腔镜手术切除GIST是可能的。

但对采用腹腔镜行小肠GIST切除术仍有不同的意见。范嵘等［15］研究表明，腹腔镜下和传统开腹小肠GIST切除术两种术式对小肠GIST术后DFS的影响差异无统计学意义。提示由于GIST的高恶性潜能及术后高复发倾向，对于应用腹腔镜治疗小肠GIST存在争论。

2.3 结直肠癌根治手术

2.3.1 腹腔镜结直肠癌术式 目前腹腔镜结直肠癌术式主要有:①全腹腔镜结直肠手术，该术式因手术时间长、使用器械多、手术难度大等原因，目前在临床上应用较少。②腹腔镜辅助结直肠手术，该术式目前应用较多。③手助腹腔镜结直肠手术，即在腹壁切开约4～5cm的切口，利用手助袖套装置(如蓝蝶)，在保持气腹的情况下，将手伸入腹腔内协助完成手术;该术式较多在复杂结直肠癌手术中应用［16］。④经自然孔道内镜外科技术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)，目前还处于试验性应用阶段［17］。⑤双镜联合手术，为腹腔镜切除联合内镜定位的手术技术［18］，多用于切除较小或向肠腔内生长的肿瘤，患者能避免不必要的大范围根治手术。此外还有单孔腹腔镜手术(single portal access surgery，SPA)、机器人腹腔镜手术等术式。

2.3.2 手术方法及注意事项 在腹腔镜下进行结直肠癌根治手术，由于该术式手术切口小，术野被放大，能够满足传统开腹手术无法完全达到第3站淋巴结清扫和全系膜切除的要求，尤其是超声刀的使用，在清扫淋巴结和切除系膜时更为有效［19］。此外，腹腔镜手术中只需要转动镜头就能够避免因手术需要而不断扩大切口而造成更大损伤的弊端，腹腔镜下术野较传统开放术更清晰，特别在低位直肠癌手术中，还能够清晰地显露被保护的骶前神经、精囊腺、阴道直肠间隙、前列腺直肠间隙，从而减少了手术损伤，降低了出血量，而且对清扫界限和区域也能很好地辨认和处理［20］。

腹腔镜对本病手术虽然有诸多优势，但刘奎［21］认为有几点仍值得注意:①不断提高医生技术娴熟度，缩短手术时间以确保手术的有效性。②手术适应证:早期大肠癌、直径在6cm以下的进展期癌和需姑息性切除的癌;对于手术耐受性差、伴有高血压症和凝血功能障碍的患者应谨慎使用，甚至最好不用本术式［22］。③术中应避免接触肿瘤，肿瘤取出时用无菌袋装好，先处理血管再游离肠管，术后用无菌蒸馏水冲洗等方法可以有效地预防种植转移。

2.4 腹部闭合性小肠破裂伤 采用急诊腹腔镜手术可以对腹部闭合性小肠破裂伤及时快速地作出诊断和处理。腹腔镜具有广角度和多角度的灵活性，能直接窥视到腹腔内脏器受伤的确切部位及损伤程度，60%～70%的不能明确诊断的闭合性腹部外伤患者通过腹腔镜技术可以免于剖腹探查［23］。关于手术方法，葛恒发等［24］认为，腹腔镜下的探查宜从小肠回盲部开始，有几点须注意:①应用无损伤抓钳行探查，既可避免损伤肠管，又可防止肠管滑脱;助手对检查过的肠管作夹持定位。②由远到近用两把抓钳交替抓持肠管，两钳的距离约为8～10cm，以便于确定具体病变距回盲部的位置。③腹腔镜的位置随着探查小肠的部位移动来改变，并注意小肠全貌及双侧系膜。④在损伤肠管处作一钛夹标记，待探查完毕后再作相应处理。⑤当到屈氏韧带时，因肠管相对固定，注意避免因定位错误而漏查部分小肠。⑥肠系膜损伤范围直径在5cm以上，肠管缺血或挫伤范围超过肠周径1/2～2/3，浆肌层血肿严重者，应将该段肠管切除。

3 腹腔镜在胃、十二指肠溃疡穿孔修补术中的应用

对上消化道穿孔适合单纯修补术的患者采用腹腔镜手术与开腹手术同样具有良好的疗效。严春中等［25］研究腹腔镜组与开腹组术中、术后情况比较后发现，腹腔镜组术中出血量、术后肛门开始排气时间、术后住院时间、术后镇痛率、切口感染率明显小于传统开腹组;手术时间、住院费用两组均无显著性差异。治疗中应注意严格掌握适应证。胡伟来等［26］认为，出现以下情况时不适合做腹腔镜手术:年龄大于70岁;心肺严重疾病不能耐受手术;休克;消化道溃疡穿孔合并幽门梗阻;出血较多;穿孔面积较大、缝合张力大无法修补;恶性肿瘤穿孔;穿孔部位暴露不充分(如胃肠后壁穿孔);腹部复杂手术史;急性腹膜炎重度腹胀;腹腔脏器广泛重度炎症等，均应及时开腹手术［27］。茆成祥等［28］认为，发病超过12h，估计不能行根治性手术，且保守治疗无效者;其次如术中发现肿瘤穿孔应及时中转开腹;另外若有不全梗阻表现或合并大出血者，亦不适合行单纯修补术。

4 腹腔镜在阑尾切除术中的应用

随着微创技术的迅速发展，腹腔镜阑尾切除术(LA)得到迅速推广。相继出现四孔法LA、三孔法LA和二孔法LA，单孔悬吊法LA也已经出现。梁建静等［29］研究发现，二孔法LA的适应证较窄，主要适用于慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎和部分急性化脓性阑尾炎的患者，对于腹壁肥厚、腹膜后位阑尾、阑尾脓肿、阑尾周围粘连严重者，以常规三孔或四孔LA为宜，也可直接转为开腹手术;行腔镜阑尾切除多采用全麻，手术费用相对较高;视器提供画面为二维图像，术中仍需要腔镜器械操作，手术医师要经过专门培训，且腔镜设备昂贵，对该技术推广有限制;此外，还会出现一些trocar损伤、气腹、穿刺孔疝等特有的并发症。

5 结 语

综上所述，腹腔镜已经逐步渗透到胃肠道疾病的诊断与治疗的方方面面，行腹腔镜治疗胃肠道疾病的手术种类和所治疗的病例数在逐年增加，并发症在减少，适应证在扩大，效果在不断提高。腹腔镜手术已不再局限于治疗胃肠道的良性病变，治疗恶性肿瘤的病例数已明显增多，而且它的治疗效果已经与开腹手术相似，甚至于在某些治疗项目上优于开腹手术。随着医生技术水平的提高和经验的积累，以及超声刀等先进器械的广泛使用和深入研发，目前存在的手术时间较长等问题将会迎刃而解。

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