术中B超在肝胆外科中的应用

2011-03-19苏芬莲

微创医学 2011年5期

苏芬莲

(广西贵港市人民医院，贵港市 537100)

术中B超自上世纪80年代就开始应用于临床。随着超声影像技术的不断发展，现代超声影像在当今临床实践中起着至关重要的作用。超声因具有实时、灵活、移动方便、无创等优点，已成为外科手术中极为重要的影像诊断工具之一，术中超声已发展为超声医学的一个重要分支。目前，术中B超在肝胆外科中已得到广泛应用，现将有关情况综述如下。

1 术中B超在肝脏外科的应用

1.1 术中B超在肝癌诊断中的应用术中和术前B超对肝癌的声像图特征基本相同，二者在定性诊断方面准确率基本一致［1］。但经腹壁B超常受胸腔、腹腔内气体及肋骨等干扰，影响超声成像质量。术中B超使用的是高频探头，直接在脏器表面扫查，克服了体外超声检查的缺点，杜绝了膈顶、膈后等部位的盲区，使图像更清晰，可发现体外B超、CT、MRI不能发现的微小病灶，检出率更高，定位更准确，特别是对发现小肝癌具有明显的优越性。李殷秋等［2］对106例肝肿瘤患者行术中超声检查，结果直径小于2.0 cm的小肿瘤检出率达99%，直径大于2.0 cm的肿瘤检出率达100%。胡宗泽等［3］报道一组肝内≤2.0 cm的转移小瘤31个，并经手术证实，其术中B超、术前B超、CT准确率分别为 90.3%、22.5%、16.2%。有研究显示［4］，CT、螺旋 CT、MRI及术中B超在原发性肝癌检查中的敏感性分别是76.9%、90.9%、93.0%和 99.3%。术中 B 超对肝内静脉瘤栓的诊断亦具有明显的优越性，孙德胜等［5］应用术中超声对静脉瘤栓的诊断率为92.3%，明显高于术前超声的46.2%。

1.2 术中B超在肝癌切除术中对建立术中决策的指导作用手术切除是肝癌的最佳治疗手段。安全、彻底地切除病灶，最大限度地保护肝功能储备，降低复发率，这是术者追求的目标。要达到此目标，术中B超具有十分重要的作用。近年来，肝胆外科医生在肝肿瘤手术中不仅依靠术前B超、强化CT、MRI，而且更多地把术中B超作为一种必要的检查手段［6］。从影像学角度看，术前B超、强化CT、MRI等检查用来做基础评估，确定能否手术，而术中B超由于分辨率高，能发现小于2 cm的小肿瘤，明确有无其他微小转移灶，发现和纠正术前影像学检查的错漏，可以更准确地判断肿瘤的数目、位置、范围及与周围血管、胆管的关系，准确定位病灶的边界，找到肝段的胆管、血管蒂以及病灶与腹腔大血管的关系，清晰显示肿瘤与门静脉、肝静脉主干和下腔静脉之间的距离，以及门静脉、肝静脉及其他分支内是否有瘤栓，还能明确血管受压、移位程度，因此使术中诊断更为准确，术式选择更为合理、手术操作更为精细，充分体现了现代外科手术的“精确、精细、精准”的特征，提高了肝切除术的安全性及操作性，可称之为外科医生的“第三只眼”。所以术中B超具有其他影像(如CT、MRI等)及体外B超所无法替代的重要作用，其在肝脏外科手术中的应用已经受到广泛重视，特别是在肝癌切除术中更能显示其价值所在。侯宝华等［7］对112例肝癌病人在术中B超引导下进行肝癌切除术，同期对35例应用常规肝癌切除术。结果术中B超对直径＜3 cm的小肿瘤检出阳性率为97.1%，＞3 cm的为100%，应用术中B超使20.5%(23/112)的病人改变了原手术方案，术中B超引导下的肝癌切除组较常规肝癌切除组术中出血少，对肝功能影响小，其术后5年累计生存率分别为35.4%和24.3%。结论证明，术中B超对肝癌定位准确，能够提高手术安全性、彻底性和合理性。Solomon等［8］报告应用术中B超检查使73%(8/11)的原发性肝癌患者在术中改变了原手术方案。吴伯文等［9］应用术中B超后，小肝癌的定位确诊率提高到98%，小肝癌的切除率提高到90.3%，术后5年生存率达76%，肿瘤直径＜3 cm的术后5年生存率达83.3%。术中B超使术中考察不再局限于眼看手摸，术者可以借助术中B超“透视”肝脏内的病变，正确把握手术切除的范围和界线，增加手术的精确度和安全性。因此术中B超能准确地发现肿瘤，指导肿瘤的定位和切除［10，11］，明显提高了肝癌手术的根治率，也能够降低术前影像学检查的误诊率。说明术中B超在外科手术决策方面起到十分重要的作用，它的应用有助于建立正确的术中决策，增加手术的彻底性和安全性，降低手术风险［12］。

1.3 术中B超指导肝癌术中活检及局部治疗术中B超不仅可以帮助外科医生用于诊断，同时在治疗领域也有广泛的应用。对于术中不能定性的肿瘤，可以通过术中B超引导活检［13］，对无法切除的肝癌或主瘤切除后残余子瘤，可在术中B超引导下行射频消融、局部无水酒精注射、高温、冷冻等治疗，安全、准确、可靠。孙德胜等［5］在肝癌切除术中对距离手术部位较远的小转移灶进行了术中超声引导下无水酒精注射治疗。苏芬莲等［12］通过术中B超发现靠近第二肝门处有一直径1.0 cm病灶，在术中B超引导下行无水酒精瘤内注射。术中B超可以观察无水酒精在瘤内的分布及扩散情况，效果良好。

2 术中B超在胆道外科的应用

2.1 术中B超诊断肝内胆管结石的临床价值肝内胆管结石是肝胆外科的常见病。胆道感染和胆汁淤滞是结石形成的主要因素，二者又互为因果，促进了疾病的发展。肝内胆管结石的刺激［14］、胆管炎反复发作以及胆汁淤积被认为是导致肝内胆管癌的重要因素［15］。

肝脏本身是良好的“透声窗”，使肝内胆管结石的超声显像更清晰，其诊断的敏感性和特异性均在90%以上。经腹壁超声检查不仅能够定性诊断，而且能够明确结石的分布和肝内胆道的状况，是目前肝内胆管结石术前诊断首选的检查方法［16］。

有研究结果表明［17］，术中B超较术前B超检查在诊断肝内胆管结石方面具有更高的优越性，主要表现在:①术中B超能显示术前B超未检测到的小结石。术前B超易受胸腔、腹腔气体及肋骨等干扰，且存在膈顶、膈后盲区死角，因而有可能漏诊部分小结石。术中B超使用高频探头，直接置于肝脏表面扫查，避免了死角与盲区，也不受肠道气体干扰，具有较高的分辨率，能清晰显示细微病变，能明显减少对细小结石的漏诊，是术前B超检查的有力补充。②术中B超对“铸形结石”或“柱状结石”能作出更精确的诊断。部分肝内胆道蛔虫、胆泥淤积、慢性胆管炎伴胆管壁纤维化者术前B超检查有可能误诊为“铸形结石”或“柱状结石”，而术中B超能清晰显示肝内的细微病变，对于肝内胆管内的虫体、胆泥以及增厚增强的胆管壁均能清晰显示，可有效地纠正术前检查的误诊。③术中B超对胆道结石伴胆道癌能作出早期诊断。肝内胆管结石伴腔内型癌在术前B超检查中较难与肝内胆管结石伴胆泥淤积鉴别，术中B超可清晰地显示胆管内回声的性状、与管壁之间的关系、是否有向周围组织浸润，并能发现术前检查难以发现的微小转移灶(＜5 mm)，同时能引导术中穿刺活检，以明确病变的性质，达到早发现、早治疗的目的。吴伯文等［9］报告1例经手术清除肝内结石后再次行术中B超检查时，发现肝左外叶内有一界限不清的块影(原为结石所掩盖)，后行左外叶切除后病理证实为胆管癌变。林礼务等［18］研究也表明，术中超声对胆囊癌与胆管癌的诊断率均高达100%，较术前超声对二者的诊断率 66.7%(8/12)与 75%(12/16)显著为高(P＜0.05)，这是因为术中超声可避开十二指肠气体对胆道的干扰，对增厚的胆管壁与胆管内的瘤栓均可清晰显示。

2.2 术中B超在肝胆管结石取石术中的重要价值肝胆管结石的治疗一直是肝胆外科的难点，传统外科手术术后残石率可高达30%以上［19］。造成胆道残石的原因有多种，以术中缺乏准确、快捷和方便的辅助检查手段来及时发现结石并加以取尽为主要原因［20，21］。随着纤维胆道镜的广泛应用，残石率有较明显下降，但残石率仍是影响肝胆管结石治疗效果的因素，术中B超和纤维胆道镜的联合应用，为降低残石率开辟了一条比较理想的途径［22］，既可弥补术前检查的不足，减少漏诊和误诊，还可协助术者在手术中对结石进行精确定位并引导术者取出结石，指导术者根据术中探查情况制定合理的手术方式，术中B超与纤维胆道镜的联合应用可以说是外科医生手和眼的延伸。术中B超的重要价值在于:①精确定位结石，引导纤维胆道镜取石直接、快速，使取石更准确、干净，明显降低了残石率。詹世林等［23］报道术中应用纤维胆道镜取石残石率为10.6%，联合应用术中B超为4.7%。②结石靠近肝表面胆道镜无法达到者，可在术中B超引导下切开肝实质直接取石，成功率高、损伤小。③术中B超可以确定病灶界线，确定肝切除范围，最大限度地避免结石残留［24］。术中B超还具有以下优势:省时，可重复操作，费用低，无放射性，可同时显示胆管及取石器械的位置，指导手术操作。笔者认为术中B超联合胆道镜能准确定位肝内胆管结石，在取石过程中随时可判断结石是否取净及残石分布情况，从而明显降低了残余结石率;同时指导术者选择最适合患者当时情况的手术方式，提高了疗效，为肝内胆管结石诊治提供了理想的途径［25］。

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