胆总管结石的微创治疗研究进展

龚加明

(广西医科大学第四临床医学院肝胆外科，柳州市 545005)

胆石症是一种常见疾病，胆囊结石合并胆总管结石约占胆囊结石病例的5% ～29%，平均18%［1］。开腹胆总管切开取石T管引流手术是胆总管结石的传统手术治疗方法，由于手术者直视手术区域、手能接触手术部位，故能完成各种胆总管结石取石手术，包括目前一部分腹腔镜下无法能完成的各种胆总管结石手术，如腹腔严重粘连、尤其是胆囊三角粘连无法分离的胆总管结石手术等，都能较好的完成。但开腹胆总管切开取石术存在局部创伤大、损伤重、腹腔粘连及肠梗阻等并发症多、全身情况恢复慢、手术切口愈合后的瘢痕大等缺陷。近年来，随着内镜及腹腔镜技术的成熟，微创技术治疗肝外胆管结石的理念逐渐为肝胆外科医生所接受，为临床上治疗胆总管结石提供了多种选择途径。本文对目前胆总管结石的微创治疗方法作一综述。

1 腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)

腹腔镜联合胆道镜取石T管引流术与开腹探查手术相比，具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，已广泛开展，被认为是目前治疗肝外胆管结石及胆囊结石继发胆总管结石的较好方法。据报道，目前LCBDE的成功率为70% ～84%，将该术式作为常规的一些腔镜中心，成功率可以达到90%［2］。我院开展LCBDE术263例，成功率在87.5%，与文献报道相接近。我们体会是:胆囊结石继发性胆总管结石较原发性结石效果好，后者多合并肝内胆管结石，难以取尽结石或手术后容易复发;而对于LCBDE术后是否可行一期缝合，一直是国内外争议和研究的焦点，认为一期缝合理论上无法避免术后胆管狭窄、术后残石和因胆管探查后十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛造成围手术期胆管高压而致胆漏的风险。故掌握好其适应证是手术成功的关键。其适应证为:①术前影像学检查 B超及MRCP未见胆管狭窄，胆总管下段通畅;术中明确肝内外胆管无结石残留、不需要术后胆道镜取石的患者;②术中胆道镜探查，胆道炎症程度不严重，Oddi括约肌开闭运动良好，十二指肠乳头十二部开口无狭窄;③胆总管直径＞10 mm，否则一期缝合容易发生胆管狭窄、胆漏的风险;④术前各种影像学检查，结合淀粉酶检查，排除胰腺炎、胰头水肿。在以上条件情况下，一期缝合胆总管同样是安全的。

LCBDE术后胆总管T管放置时间，与开放性手术比较，由于腹腔镜手术腹腔干扰小，腹腔内粘连轻，窦道形成时间晚，拔管时间一般要延至3～4周以上。我们有一例LCBDE患者手术后第96天拔T管，通过胆道镜探查证实窦道尚未形成，经改进使用大网包裹T管方法后，T管拔管时间在2月左右，未再发生过窦道未形成情况。

2 内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)

EST由十二指肠镜检查ERCP延伸而来，是通过十二指肠镜达到胆总管乳头开口处，用乳头切开刀切开括约肌，使其开口扩大，从而使结石自然排出或用取石篮取石或各种方法排石。与传统的外科手术相比，EST具有创伤小、并发症少、死亡率低、效果好的优点［3］。EST主要适用于胆总管结石的治疗，其适应证包括:①胆总管结石的取石;②急性梗阻化脓性胆管炎的引流;③急性胆源性胰腺炎的引流;④Oddi括约肌痉挛或良性狭窄的切开;⑤晚期壶腹部周围癌的减黄。相关资料表明EST后并发症发生率为2% ～10%，病死率 ＜2%［4］。EST相关近期并发症为7%［5］，包括出血、急性胆管炎、胰腺炎、穿孔等;远期并发症12%［6］，包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄、胆囊炎以及可能的恶变。胆道结石复发通常是由于EST后十二指肠反流造成胆道感染的结果。对于复发结石，多数作者支持用EST或内镜下十二指肠乳头气囊扩张术等内镜方法取石，而不用外科手术［3］。虽然EST开展已有多年，但是仍有约5% ～10%的患者插管失败［7］。我院开展的56例患者中成功39例，成功率仅为69.4%，明显低于相关报道，分析原因有:①开展EST时间短、操作不够成熟;②病例适应证的选择，胆囊结石继发性单个性胆管结石成功率较高，而原发、多发性胆管结石EST操作难度较大、成功率较低。

3 内镜下十二指肠乳头气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)

EPBD是通过十二指肠镜达到十二指肠乳头，经造影导管将头端带有气囊的导管插入，气囊中部恰好在乳头狭窄区，用球囊扩张乳头，使其开口扩大，小结石可用气囊拖拉或取石篮将结石取出胆道，较大结石估计不能由乳头取出者，则需联合应用碎石技术甚至EST。目前比较一致的看法是结石直径＜10 mm，单用EPBD取石成功率较高;结石直径＞10 mm，建议放弃EPBD。EPBD早期并发症主要为急性胰腺炎，发生率5% ～20%。研究表明［8］既往有急性胰腺炎病史是出现EPBD后胰腺炎的重要预测指标。在胆管未扩张的患者中，EPBD所引起的壶腹部周围水肿和痉挛将有可能导致高淀粉酶血症，其他少见的并发症有急性胆管炎、十二指肠穿孔、腹膜后气肿、取石篮嵌顿及心肺部并发症。EPBD的结石清除率为81% ～99%，操作相对简单，侵入性少，近似于一种无创伤的治疗手段，减少了出血和穿孔的危险;同时由于不破坏乳头括约肌结构，术后括约肌功能基本恢复，对于减少胆管炎、胆囊炎等远期并发症具有重要的临床意义［9］。EPBD的缺点主要是:①取石受壶腹部开口大小的影响，对于直径＞10 mm的结石要结合机械碎石取出，因此取石时间更长;②术后胆道感染及胰腺炎发生率不低于EST，甚至高于EST。

4 经胆囊管探查胆总管取石术(laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE)

LTCBDE的优点是，一次手术解决了胆囊和胆总管结石，而不破坏胆管正常结构。但进镜及取石操作都比较困难，取石的失败率大约为20% ～30%。主要是由于受到以下因素的限制［10］:胆囊颈管直径太小、胆囊管和胆总管汇合部位低、胆囊管较长和扭曲。陈波等［11］报道了应用超细胆管镜经胆囊管途径治疗胆总管结石，认为LTCBDE应严格遵守相关的适应证是:①术前明确诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石，或LC术中造影发现胆总管结石者;②胆总管结石直径＜8 mm;③患者2周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史;④明确胆总管结石数目少于5枚;⑤无腹腔镜手术禁忌证者。我院进行的602例胆道结石术中胆道镜的应用，能通过胆囊管取石的病例仅仅进行了56例占9.3%，分析原因有:由于胆管结石多并胆管炎反复发作，胆囊颈管直径小，小于3 mm，带有操作孔最小的胆道镜直径是4.9 mm，无法进入胆道镜，特别是腹腔镜手术操作更困难;胆囊管进入胆总管角度小，胆道镜无法观察肝总管以上的胆管;由于胆囊颈管直径小，如结石稍大或多取石非常困难。我们的体会是适合行LTCBDE的病例范围小。

5 腹腔镜胆囊切除(LC)联合EST

应用腹腔镜胆囊切除、经胆囊管或胆总管切开胆管镜探查取石、T管引流术虽具有微创优点，但需要操作者有熟练的腹腔镜下切开、胆道镜探查取石、T管留置和缝合打结等技术，且手术时间长，及手术中放置T管，术后带T管不便、胆汁外引流会造成机体生理功能紊乱等;即便是胆总管的一期缝合，术后出现胆管狭窄的可能性会大大增加［12］。故临床上也有学者建议:LC联合EST治疗胆囊结石合并胆总管结石，能达到创伤最小以及住院时间短、恢复快的治疗目的。近年来这方面相关的报道也较多。对于LC与EST应用顺序，目前仍存在一定的争议，但更多的学者主张先行EST［13］。因为它能为LC提供较MRCP更完整的影像学图像，能发现胆管的变异，减少术中胆管损伤的可能性，使LC更加安全。不过，EST可能带来急性胰腺炎、急性胆管炎、消化道出血、十二指肠穿孔等严重并发症，Oddi括约肌的破坏也增加了术后胆管炎、结石复发及胆管癌发生的可能。

6 三镜联合治疗胆总管结石

三镜联合即利用腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜联合应用完成胆总管切开探查、取石、一期缝合;术前利用十二指肠镜安放鼻胆管引流，术中在腹腔镜下切开胆总管、利用胆道镜进行胆管探查、取石，一期缝合胆总管。秦明放等［14］报道三镜联合胆总管探查术成功率为95.6%，对于有较高水平内镜、腹腔镜技术的医疗单位而言是切实可行和安全可靠的。但此项技术对腹腔镜及内镜技术要求较高，仍处于探索阶段，应严格掌握适应证，必要时仍应行开腹手术，以避免发生严重的并发症。

综上所述，胆总管结石的治疗方法多样，以上选择应用方法给胆总管结石的治疗带来了观念上的更新，预示着当今外科治疗胆总管结石已向最小创伤方向发展。随着设备、器械的改进，以传统的开腹手术为主导的胆总管结石治疗将逐渐被微创技术治疗所替代。

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