皮瓣修复指端缺损53例临床分析

韦廷强

(广西灵山县红十字会医院，灵山县 535400)

手指端缺损是指伸肌腱止点以远，涉及指腹、甲床、指骨的损伤［1］。常规的治疗多注重创面的愈合，但修复后手指外形难尽人意。我院从2007年1月至2011年1月，根据伤情采用不同皮瓣修复手指端缺损患者53例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共53例患者，男48例，女5例;年龄16～55岁。其中拇指5例，示指21例，中指15例，环指8例，小指4例;损伤类型:指端横形或轻度合并向背侧缺损，伴有指骨外露40例，指腹缺损8例，指周软组织缺损5例。损伤原因:切割伤22例，挤压伤28例，热压伤3例;所有指端缺损均无再植条件，均为急诊手术。

1.2 手术方法 选用臂丛或指根部局部麻醉，患指缺损创面彻底清创后行皮瓣转移修复。

1.2.1 手术步骤 ①指动脉逆行岛状皮瓣:以指动脉走行为轴，两侧可至指背、掌侧中线，皮瓣内可带指背神经与伤指远端神经缝合。皮瓣切取面积8 mm×10 mm～10 mm×15 mm，移位修复指端缺损创面。②V-Y推进皮瓣:以缺损两端斜向正中作“V”形切口，在屈肌腱鞘浅层锐性切取，不要超过侧中线及远节指间关节横纹，注意避免血管神经与皮瓣的分离。常规V-Y推进皮瓣不可过度，一般不超过5 mm。主要修复手指远端偏掌侧软组织缺损。③邻指皮瓣:在邻指指背形成皮瓣，以一侧为蒂，远侧不超过指侧中线，皮瓣切取面积15 mm×23 mm～20 mm×28 mm，修复邻指掌侧软组织缺损创面，3周后断蒂。④指动脉岛状皮瓣:可取的范围为指背根部至甲根近侧，两侧至指背、掌侧中线，以指动脉为轴心，设计皮瓣轮廓，皮瓣旋转点为指总动脉分叉处。皮瓣为含指侧固有神经，皮瓣切取面积15 mm×25 mm～23 mm×26mm，主要用于修复拇指指腹缺损创面。⑤示指风筝皮瓣:以桡神经感觉支走行为轴心，以指间关节以近任一点为旋转设计皮瓣，主要用于修复拇指指背损伤;皮瓣切取面积为15 mm×20 mm～20 mm×30 mm。⑥示指背逆行岛状筋膜皮瓣:以示指侧筋膜为蒂，在心端设计皮瓣。皮瓣切取面积10 mm×12 mm～12 mm×16mm，用于修复示指末节损伤。⑦拇指尺桡侧逆行皮瓣:以桡神经感觉支走行为轴，指间关节以近任一点为旋转点设计皮瓣;用于修复拇指末节损伤;皮瓣面积8 mm×12 mm～10 mm×15 mm。

2 结 果

术后50例皮瓣完全成活。1例皮瓣坏死，经缩短指骨直接关闭伤口后愈合;2例皮瓣出现边缘少许坏死，经换药后愈合。术后随访4～18个月，50例患指外形满意，皮瓣无臃肿，质地柔软，两点分辨觉达5～9 mm，手指功能基本正常。2例外形基本满意，手指功能基本正常，少量瘢痕形成;1例皮瓣质地较硬，手指末端皮肤有瘢痕挛缩，甲根向患侧偏斜。

3 讨 论

随着社会的发展，病人对手部外形的要求亦越来越高。手是具有功能和形态相结合的器官，治疗手指指端缺损方法很多，治疗原则是一期闭合创面，最大限度地保留手指长度。修复后的指端应具有良好的外形，能够耐磨，有感觉，利于指端功能的发挥［2，3］。

3.1 指端修复方法的选择 手指端缺损伤者，如果采用截指手术治疗，往往造成手指指端的缺失，影响功能外形。对指端横截面或偏背侧面的缺损伤，则采用单侧或双侧指神经血管蒂V-Y推进皮瓣较理想［4］，但手术操作时应注意:创面呈横断面的缺损，皮瓣切取的面积可小于创面，皮瓣稍作缝合即可，如果严密闭合边缘，会影响血供，皮瓣回缩后使再造的“指尖”形态更逼真;如创面呈斜面的缺损，皮瓣切取的面积应大于创面，如皮瓣过小，创缘瘢痕挛缩导致远端向患者偏斜;如果是指腹缺损，皮瓣设计亦应大于创面，以利于因皮瓣下脂肪纤维化导致皮瓣收缩后外形的恢复。对拇指缺损创面的修复，既要根据拇指缺损部位和程度，又要应用手指和手部带血管神经蒂的岛状皮瓣实施修复治疗，能一次完成，操作简单迅速，又能重建良好感觉功能，拇指功能和外形恢复颇佳［5］。对于拇指端缺损伤，大都可选指动脉逆行岛状皮瓣转移修复，该皮瓣具有质地和颜色与受区相近，厚薄适中，外形美观，耐磨，而且皮瓣内含有感觉神经供转位或与伤侧神经断端吻合，有利于手指功能的良好恢复，同时手术简单易行，能一次完成，血运可靠成活率高，可在同一臂阻滞麻醉下完成手术等优点，但要求创面以近有指动脉交通支［3］。示指背侧岛状皮瓣因皮下脂肪少，对修复拇指末节骨外露的指腹组织缺损，术后有指腹外形欠饱满，较适用于拇指背侧、尺侧及近节软组织缺损修复。拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣位于大鱼际区桡侧，皮肤质地与指腹相近似，血管解剖恒定，适用于修复拇指近、末节指骨外露的指腹缺损和背侧、桡侧组织缺损，术后感觉恢复与外形均较理想。拇指尺侧指背动脉逆行岛状皮瓣适用于拇指末节软组织缺损，特别是拇指端、指背及尺侧软组织缺损的修复。对于缺损面积较大时，宜选用第一掌背动脉逆行岛状皮瓣或带桡神经浅支的示指背侧岛状进行修复。缺损创面较大时亦可选用示指风筝皮瓣，该皮瓣对供区的功能及外形影响不大，移位后的皮瓣处于松弛位，术后应将拇指指间关节屈曲、拇内收位固定包扎，该皮瓣修复的缺点是皮下脂肪少，指腹欠饱满。对于示指末端缺损合并有动脉交通支创伤者，选用示指背逆行岛状皮瓣，可获得良好外形的效果。也可选用邻指皮瓣修复邻指掌侧创面，其供区相对隐蔽，效果较好，手术简单易行［6］。

3.2 修复时的注意事项 ①缺损创面的清创，一定要做到彻底，包括反复冲洗伤口，清除异物，彻底切除失活组织。②皮瓣设计应较创面适当大些，避免张力缝合。切取皮瓣时要注意皮肤、深筋膜、血管束三者的连续性，岛状皮瓣蒂周围带0.5～1.5cm的筋膜组织保证皮瓣的血供及回流。③皮瓣转移蒂部不能形成锐角、牵拉、扭转及压迫，穿过的皮下隧道应宽畅;皮瓣下放置有效的引流。④手术操作注重应用显微外科技术，特别在分离蒂部切取皮瓣和吻合感觉神经时，要求在4～6倍的手术显微镜下完成。⑤皮瓣移植修复术后要局部制动及保温和抗凝、抗痉、抗感染等治疗［7］，严密观察皮瓣血运，防止和及时处理血管危象等并发症，这些都是保证皮瓣成活的关键。此外，还要注意早期功能康复治疗，这也是治疗成功的一项重要措施。

［1］黄家基，薛云皓，黎伯东，等.V-Y推进皮瓣治疗指端缺损［J］.实用手外科杂志，2004，18(4):247.

［2］董建峰，王建国，吴 强，等.拇甲瓣治疗手指皮肤脱套伤21例分析［J］.中华手外科杂志，2003，26(1):78.

［3］张德辉，左新成，黄昌林.指动脉逆行岛状皮瓣的临床应用［J］.中华手外科杂志，2003，19(3):168.

［4］李子华，刘有玉，黄雪松.改良V-Y推进皮瓣和指甲延长术修复指端缺损［J］.中国医药导报，2010，7(7):132－133.

［5］黄粹业，马世前，唐国能.小型岛状皮瓣急诊修复拇指软组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2008，31(2):299－300.

［6］王文德，王 鑫，赵 亮，等.邻指指动脉岛状皮瓣修复手指缺损［J］.中华手外科杂志，2007，23(1):7.

［7］唐 宏.断指再植中软组织缺损的皮瓣修复临床效果观察［J］.中国当代医药，2010，17(14):164－165.