腰－硬联合麻醉在高龄患者前列腺汽化电切手术中的应用

钟日胜 黄燕娟 冉雪莲

(广西南宁市第二人民医院麻醉科，南宁市 530031)

前列腺汽化电切术是泌尿外科常用的微创手术，具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点，深受广大患者的欢迎。但该手术以老年患者甚至高龄患者居多，而高龄患者各脏器代偿功能和机体免疫力下降，常伴有心肺脑等疾病，心血管调节功能差，围手术麻醉期危险性增加［1］。因此，应尽可能选择对生理功能干扰小、安全范围广、效果确切的麻醉方法和药物。2006年11月至2011年1月我院在腰－硬联合麻醉(CSEA)下行高龄患者经尿道前列腺汽化电切手术86例，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者为2006年11月至2011年1月我院经尿道前列腺汽化电切手术的高龄患者86例，其中择期手术81例，急诊手术5例。年龄80～85岁74例，86～90岁11例，91岁1例，平均(84.5±4.5)岁;体重38～84 kg;手术历时1～2 h。ASA分级Ⅱ级或Ⅲ级，术前合并疾病高血压62例，冠心病8例，心律失常17例，糖尿病28例，陈旧性脑梗死11例，呼吸系统疾病12例。术前完善各项检查，对并发症予以对症治疗，调整心、肺、肝、肾等重要脏器功能、电解质、凝血功能。

1.2 麻醉方法 术前均不用麻醉前用药。入室后开放上肢静脉，在麻醉前30min输入复方乳酸钠林格液300～500mL。取左侧卧位，头略高 15°～20°角，于腰椎3～4或腰椎2～3椎间隙常规硬膜外穿刺。穿刺确认成功后，采用针内针法，用25 G腰穿针刺入蛛网膜下腔。抽出针芯，见有脑脊液流出后，根据患者身高、体重，鞘内缓慢注入重比重液1.5～1.8mL(0.75%布比卡因占急性胰腺炎发病总数1.2～1.5mL+50%葡萄糖0.2～0.3mL)，注药时间20～30 s。拔出腰穿刺针，再向头端置入硬膜外导管3cm。平卧后调整麻醉平面，严格控制在胸椎8以下。

1.3 术中监测和管理 入室后常规监测心电图、血压、心率、呼吸和血氧饱和度。常规持续低流量面罩吸氧，术中依据血流动力学的变化和出血量，调整输液、输血的速度以维持循环稳定。麻醉后如收缩压低于90mmHg或者下降幅度大于基础值的30%时，给予麻黄碱10～20 mg静注;若心率慢于55次/min，静注阿托品0.3～0.5 mg。术中输液种类以乳酸钠林格液和胶体为主，根据出血量输红细胞，术毕酌情给予呋塞米10～20 mg和3%浓氯化钠溶液。合并糖尿病者术中监测血糖1～2次。

2 结 果

全组患者麻醉效果满意，阻滞范围最高达胸椎8。根据麻醉效果适时硬膜外追加2%盐酸利多4～10mL。与麻醉前比较，麻醉后大部分患者血压略有下降，其中3例(3.5%)下降幅度大于基础值的30%，经扩容和应用麻黄碱10～20 mg后，趋于平稳正常。心动过缓9例(10.5%)。全组患者围手术期血氧饱和度均维持在95%以上。1例患者出现电切综合征(TURS)，给予高渗盐水、强心利尿后症状好转。麻醉前输入液体量为300～500mL，总输液量1 000～3 000mL，术中出血量100～1 000mL，其中4例因出血量较多输入红细胞2个单位。

全组患者术后均行硬膜外自控镇痛(PCEA)，术后2 d随访均无头痛，有4例出现恶心、呕吐、寒战等并发症。术后出现外周神经系统症状者2例(2.3%)，表现为单侧下肢麻木，经脱水、激素、营养神经药等对症治疗，在1周左右好转。

3 讨 论

经尿道前列腺汽化电切术是目前治疗前列腺增生的主要手段，术中需要尿道、膀胱松弛充分，便于手术操作。因手术特点易发生TURS、术后膀胱痉挛、出血等并发症，要求患者术中清醒，便于及时发现病情变化。术后镇痛可有效避免膀胱痉挛、出血等并发症。我们认为，CSEA具有麻醉用药量少、起效迅速、肌肉松弛充分、效果确切、骶尾神经阻滞完善、对呼吸循环影响轻微、手术时间不受限制、便于术后镇痛、降低麻醉失败率等优点，是这类手术的良好麻醉选择。但高龄患者各脏器代偿功能和机体免疫力下降，使得围手术期危险性增加。我们认为，注意以下问题有助于减少围术期的风险。

3.1 重视术前病人并发症的评估 老年人的机体组织形态和脏器功能不断发生退行性变，贮备能力和代偿功能减退，以致机体常处于负荷过重状态，导致损害范围逐渐扩大［2］。本组病人术前有80.2%(69/86)患者合并2个或者2个以上脏器功能异常，其中80～84岁、85～90岁和＞90岁各年龄组分别为67.9%、84.2%和100%。提示随着年龄增长，术前并发症发生率也增多，故术前应做好全面的心肺功能检查，纠正电解质和酸碱平衡失调，纠正贫血、低蛋白血症及低血容量;控制高血压;改善冠心病病人的心肌缺血;控制心衰和心律失常，对一些心脏瓣疾病伴有心衰心律失常者，应请内科医师会诊，进行全面的内科综合治疗;伴有呼吸道感染者必须先控制感染，伴有糖尿病者应控制血糖至8.3 mmol/L以下，最高不超过11.1 mmol/L。

3.2 麻醉方法的选择和管理 对于高龄病人麻醉方法及药物的选择将直接影响术中病理生理状态、术后并发症及预后。本组麻醉方法选择CSEA，应用小剂量的腰麻药物，麻醉平面可控制在胸椎8以下，麻醉效果确切，尽量不用辅助镇静及镇痛药物，这既便于维持适宜的麻醉要求及血流动力学的平稳。CSEA患者术中处于清醒状态，易于观察并早期发现可能出现的并发症［3］。另外硬膜外置管也利于术后镇痛用药，有效缓解手术后膀胱痉挛、出血等常见并发症。

3.3 注重呼吸循环系统的调节 老年患者采用蛛网膜下腔阻滞常易引起低血压和呼吸抑制等并发症。但近年来随着该技术的发展与成熟，手术和麻醉的并发症明显减少。研究证明，只要患者术前无严重心肺疾病，妥善术中麻醉管理，CESA用于合并多种内科疾病的高龄患者的腹部及下肢手术是安全可行的，特别是对原有高血压、冠心病患者的心血管有一定的保护作用［4］。我们也观察到CSEA在高龄患者的前列腺汽化电切术中对心肺功能损害少，肌松弛效果完善，尿道膀胱松弛充分，手术操作顺利，取得了很好的效果;同时由于骶部副交感神经被阻滞后，前列腺血管收缩，减少前列腺术中及术后的出血。老年病人随着年龄的增大，呼吸弥散、气体交换及呼吸储备功能均减弱，较易引起低氧血症。CSEA采用布比卡因重比重液，有效地控制了麻醉阻滞范围，经过入室后充分吸氧、麻醉前扩容和血管活性药物的合理应用，对患者呼吸影响较小，血流动力学和呼吸基本平稳。

3.4 早发现和正确处理麻醉和手术期间发生TURS 经尿道前列腺电切术中，冲洗液经开放的血窦吸收入静脉，据报道每分钟吸收量可达10～30mL，严重者可导致TURS［5］，表现为低渗和低钠引起的中枢神经系统并发症以及高血容量和低钠引起的循环系统并发症。尤其对高龄患者，手术时间过长和前列腺体积过大时，TURS发生的风险明显增大［6］。术中如患者出现鼻塞、胸闷、气促、头痛、烦躁，尤其是出现颈静脉怒张时，应该考虑到TURS的前兆，须立即查电解质和血色素并终止手术，予高渗盐水、强心利尿、吸氧治疗。我们认为，术中除输注乳酸钠林格液外，根据出血量输注胶体及红细胞，手术时间超过50min者，在维持血流动力学稳定的前提下，可酌情给予呋塞米10～20 mg，可起到脱水、利尿、减轻心脏负担、预防TURS发生的作用。

3.5 术后注意体位变化的影响 手术结束时，从截石位转为平卧位后易出现严重低血压，对于那些有明显心肺并发症的患者，需要在体位转变的时候密切观察病情变化，严重者回到病房仍需进行全面的监护，并及时处理并发症。

综上所述，高龄患者行前列腺汽化电切术只要术前作充分的准备，麻醉方法选择适当，术中维持血流动力学稳定，可以安全渡过围手术期。对于高龄患者行前列腺汽化电切术采用CSEA仍不失为一种安全可行的麻醉方法。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:1451－1452.

［2］罗 洁.78例老年患者腰－硬联合麻醉临床观察［J］.广西医学，2007，29(6):884－885.

［3］陈家翠.前列腺增生症患者行尿道汽化电切术的麻醉［J］.临床麻醉学杂志，2007，25:430.

［4］宋 芬，顾小萍，马正良.腰－硬联合麻醉在老年患者腔内泌尿外科微创手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2010，26(3):227－228.

［5］苟举民，刘家辉，黄明亮，等.经尿道前列腺电汽化术的并发症及其防治［J］.临床军医杂志，2009，37(5):903－904.

［6］甘能中，黄侃慧.经尿道前列腺汽化电切术联合前列腺电切术治疗前列腺增生症156例临床分析［J］.微创医学，2009，4(4):411－412.