腹腔镜技术在肝胆外科中应用的新进展

翁山耕 张 斌

(福建医科大学附属第一医院腔镜微创外科、福建省腹部外科研究所，福州市 350005)

自1987年腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)成功开展以来，腹腔镜技术在外科领域得到广泛应用，手术范围已由单一的胆囊切除术扩展到普外科、肝胆外科、胸外科、妇科及泌尿外科等专业领域。本文就腹腔镜技术在肝胆外科中应用的新进展作一阐述。

1 腹腔镜在胆道手术中的应用

LC是最常见、最成熟的腹腔镜手术。某些早期开展LC的禁忌证，如症状发作48 h内的急性期胆囊炎、胆囊萎缩、Mirizzi综合征、合并胆管结石以及上腹部手术史等现已成为其适应证。近年来，中华医学会外科学分会腹腔镜－内镜外科学组制订了LC指南，使手术更加规范和标准。传统的LC已经成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。在此基础上，新的技术不断涌现。三孔或两孔法“针式镜”胆囊切除术已经在全世界许多中心得到应用，近年来经脐单孔腹腔镜胆囊切除术及经自然腔道内镜手术(NOTES)逐渐在临床上应用。

对胆囊结石合并胆总管结石的患者，作腹腔镜下胆总管切开利用术中胆道镜取石尚有争论。因为患者有两种选择:一是一次腹腔镜同时利用术中胆道镜把胆囊结石和胆管结石一起处理;二是先做经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)胆管取石再做腹腔镜胆囊切除。这两种方法各有优缺点。前者的好处是可把两次手术并为一次完成，能很大程度地减少患者的痛苦，最大的优点是保存了胆总管下端括约肌的功能;不足之处是患者术后可能需要带T管出院，1个月后作T管造影或胆道镜检查后再拔管。而第二种选择患者术后虽能很快出院，缩短了住院时间，而且不需要带T管，但括约肌功能将永久地被破坏。但现在总的趋势是倾向于胆囊结石和胆总管结石一并用腹腔镜处理。目前，临床上也有应用腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的方法，这样可以最大限度地发挥各自的技术优势，取长补短，避免了单一的十二指肠镜、腹腔镜或胆道镜治疗方式的不足，且术后恢复快、住院时间短，并能避免放置T管引流的并发症。

此外，对于合并肝内胆管结石的患者，可联合行腹腔镜肝切除术。国内的临床研究结果表明，腹腔镜手术治疗区域型肝胆管结石安全可行，可达到与开腹手术相同的治疗效果。

2 腹腔镜技术在肝脏手术中的应用

自1991年Reich完成首例腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)以来，近二十年的经验积累使得腹腔镜肝切除术有了长足的进步。目前腔镜手术可用于肝良恶性肿瘤、肝内胆管结石、肝囊肿切除、活体肝移植供体肝脏的切取等。

2.1 腹腔镜肝切除术在肝良性肿瘤治疗中的应用 肝脏良性疾病是腹腔镜肝切除术较理想的适应证，肝良性实质占位常见的有血管瘤、局灶性结节性增生及腺瘤等。肝良性囊性占位主要有肝棘球幼囊肿、肝单纯囊肿、肝多发囊肿和多囊肝。肝良性疾病患者的肝脏质地一般较好，术中能够耐受较长时间的血流阻断及较大范围的肝脏切除。吴硕东等对15例腹腔镜下肝血管瘤切除患者进行分析，认为肝功能正常的患者行腹腔镜下肝血管瘤切除术是可行的。Descottes等对18个欧洲外科中心87例腹腔镜肝良性肿瘤切除患者进行分析，认为直径较小(≤5 cm)、位于肝表面和边缘(例如左外叶Ⅱ、Ⅲ段或肝前方Ⅳ～Ⅵ段)的肿瘤适合腹腔镜手术。王鲁等报道复旦大学肝癌研究所15例接受肝脏良性肿瘤病人行腹腔镜下肝切除，其中肝囊肿9例和肝脏实质肿瘤6例，包括肝孤立性大囊肿4例、多发囊肿4例、多囊肝1例、血管瘤3例、局灶性结节性增生1例、肝结核瘤1例、肝脂肪瘤1例。结果无中转开腹手术病例，无输血，平均手术时间88 min，无手术死亡。认为对于肝脏良性肿瘤腹腔镜下肝切除是安全的。胡海等对38例肝血管瘤患者行手术治疗，其中14例行腹腔镜手术(腹腔镜组)，24例行传统开腹手术(传统手术组)，血管瘤大部位于Ⅱ、Ⅲ段肝叶。结果显示切肝时间腹腔镜组长于传统手术组;术后住院时间腹腔镜组明显短于传统手术组;VAS评分显示腹腔镜组术后疼痛明显较轻。结论认为腹腔镜肝切除较开腹手术更具费用效益，有很强的实用性。腹腔镜肝切除术现已广泛应用于位置浅表的肝良性肿瘤。

2.2 腹腔镜肝切除术在肝恶性肿瘤治疗中的应用 肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、原发性非上皮性肝脏恶性肿瘤及转移性肝恶性肿瘤。恶性肿瘤肝切除术的指征与良性肿瘤相比，其特殊之处在于:①较多恶性肿瘤患者伴有肝硬化，手术耐受性降低，手术指征更严格;②转移性肿瘤没有腹腔广泛种植转移，肝细胞癌未侵犯膈肌及邻近脏器、无破裂出血，胆管细胞癌没有不可切除的肝门淋巴结转移。

LH的短期疗效在以往的报道中是肯定的。国内学者陈开运等报道对41例肝脏有转移灶的患者行腹腔镜下肝转移瘤切除或射频消融及125I粒子植入(综合治疗组)，并与同期的83例肝转移癌行肝动脉化疗栓塞及全身化疗患者进行对比研究(对照组)。结果13例患者的18个边缘转移病灶行腹腔镜切除，28例患者的59个转移病灶位于第一、二肝门或靠近大血管仅行腹腔镜下射频消融及125I粒子植入。随访26～45个月，两组相比缓解率、中位生存时间以及1、2、3年生存率差异均有统计学意义。认为腹腔镜联合应用射频消融和125I粒子植入治疗肝转移癌安全、有效，对延长患者生存期有一定效果。陈小勋等分析了2002年1月至2007年12月86例肝癌患者的临床资料，按手术方式不同分为腹腔镜肝切除术组和开腹肝切除术组，两组在切口长度、术中出血量、进食时间、术后住院天数、止痛药使用有显著差异，但在手术时间、切除方式、总并发症及1年和3年生存率、无瘤生存率相比差异无统计学意义。由于LH发展时间较短，关于肝恶性肿瘤腹腔镜肝切除的远期疗效的报道较少。目前对于腹腔镜肝切除应用于肝恶性肿瘤的争议很多，主要问题集中在肿瘤的腹腔播散和穿刺点种植。

2.3 腹腔镜肝切除术在肝内胆管结石治疗中的应用 肝胆管结石病可分为区域型、弥漫型和附加型三种类型。区域型肝胆管结石病的特点是结石和并存的肝胆管病变呈区域性分布，行规则性肝叶(段)切除可以达到治愈的目的，特别适合腹腔镜手术。周新华等对20例左肝内胆管结石的患者行腹腔镜下规则性左半肝切除术，结果表明腹腔镜规则性左半肝切除治疗左肝内胆管结石安全、可行;但是对弥漫型肝胆管结石病，尤其是合并胆汁性肝硬化和肝源行门静脉高压症、肝门部胆管重度狭窄的患者，不适合行腹腔镜手术。

2.4 腹腔镜肝切除术在活体肝移植供体肝脏切取中的应用 活体肝移植已经在各个移植中心逐渐推广和普及。开腹条件下行活体供肝切取是一项相对安全的技术，但手术切口过大。2002年，Cherqui等首次报道了2例临床腹腔镜活体供肝肝左叶切取手术，开辟了微创技术应用于肝移植手术的先河。随后，Soubrane等报道了2001年至2005年16例成功的腹腔镜活体供肝切取术，并与1998年至2004年的14例开腹供肝切取的对照分析，结果显示两组所获取供肝的解剖结构(肝左动脉和左肝管的数量)无差异。

3 腹腔镜止血、分离器械的发展

近年来随着腹腔镜器械的不断发展更新，钛夹、Ligasure、超声刀等器械的出现，为术者提供了完成LH的可能性。

腹腔镜下肝切除难度较大，主要因素有以下几个方面:①肝脏血运非常丰富，切除时极易出血，术中难以有效控制。②暴露困难:由于trocar通道是固定的，其伸入腹腔的器械在操作时相对受限，不如开腹手术操作灵巧、快捷;此外，由于腔镜下牵引暴露相对不完全，也增加了手术的难度。③肝静脉血管壁薄，不易钳夹及缝合，术中意外损伤较大分支时难以处理。因此，有效地控制出血是完成LH的关键。

超声刀的应用是腹腔镜手术的一大进步，它具有烟雾少、温度低及止血效果好等优点。超声刀的主要作用是利用超声振荡作用致肝组织选择性破坏、粉碎，其组织破坏范围在1～2 mm半径。其振荡产生的刀头“空洞化效应”可以达到非常良好的组织分离效果。另外由于整个刀头的工作过程没有电流通过人体，所以可以避免以前使用传统的电刀给人体带来的电损伤。超声刀因其独特的优点，已经取代了电凝、氩气刀及高压水刀等其他断肝手段。值得注意的是，肝硬化患者由于肝组织增生及纤维化，肝脏分离切割较困难，有时即使高功率的超声刀也难以震碎硬化的组织。因此，对肝硬化患者应酌情使用超声刀。

超声吸引装置(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)由振动切割、灌注和吸引三部分组成。在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸去。CUSA断肝可以非常仔细地解剖出细小的血管，显著减少手术的出血量、术中输血量，且CUSA断肝不需要阻断肝脏血管，避免了肝脏的缺血和再灌注损伤，减少了术后肝功能衰竭的发生。

腹腔镜切割缝合器是腹腔镜手术的一种常规器械，用于腹腔镜下的多种手术。它不能用于较厚的肝组织的夹闭切割，多应用于肝静脉、肝动脉分支、大的胆管等的切割和钉合。腹腔镜切割缝合器的使用为术者完成LH提供了便利。

此外，达芬奇机器人手术系统的引入使外科医生能以微创外科的方式表达开腹手术的理念，进而优化腹腔镜肝切除技术。借助达芬奇机器人手术系统的灵巧器械，外科医生手部的震颤被滤除、手指的操作等比例缩小，从而可以进行精细的手术解剖和稳定准确的缝合操作，加上带景深的三维视野以及手眼协调、舒适的操作界面，使外科医生真正实现以开腹的手术技术进行复杂的腹腔镜手术操作，大大地缩短了学习曲线。

4 总结

腹腔镜肝切除切口小，各穿刺点共同长度小于开腹手术。由于肝切除的患者很多是恶性肿瘤，相当一部分复发后要接受后续治疗(例如再切除、射频、酒精注射、插管等)，腹腔镜手术后腹腔粘连少，为下次治疗提供清晰的视野。此外，腹腔镜手术保持完整的腹壁屏障，使腹壁血管回流通畅，减少腹水的产生，减少对膈肌的刺激，可以加快患者术后的恢复。随着肝脏外科和腹腔镜技术的进步及相应手术器械的发展，腹腔镜肝切除术必将会不断进步。