知柏地黄丸合猪苓汤治疗糖尿病肾病 30例

程淑红

(中国长城铝业公司总医院,河南郑州 450041)

糖尿病肾病(DN)是2型糖尿病(DM)常见的慢性并发症之一,是患者致残或过早死亡的主要原因,其发病率呈逐年上升的趋势。2005年 10月—2008年 10月,笔者在常规治疗的基础上加用知柏地黄丸合猪苓汤加减治疗DN 30例,总结报道如下。

1 临床资料

选择本院门诊和住院糖尿病肾病患者 60例,按照双盲随机对照原则分为治疗组和对照组。治疗组30例,男 19例,女 11例;年龄最大 81岁,最小32岁,平均(53.2±10.2)岁;病程 2～13年,平均(7.2±3.3)年。对照组30例,男18例,女12例;年龄最大79岁,最小33岁,平均(51.3±8.1)岁;病程3～12年,平均(7.4±2.9)年。2组患者一般资料对比,差别无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

2 诊断标准

按照《中国糖尿病防治指南》中 DM诊断标准[1],糖尿病分期按照丹麦学者Mogensen的分期方法[2]。空腹血糖≤8.0 mmol/L,收缩压≤140 mm Hg (1mm Hg=0.133 kPa),舒张压≤90mm Hg,24 h尿蛋白的排泄量为30～300mg,并排除其他肾脏疾病及近期使用肾毒性药物者。

3 治疗方法

对照组给予常规治疗,饮食控制,蛋白质摄入量0.6～0.8 g/(kg·d),同时给予糖适平(格列喹酮片,由北京万辉双鹤药业有限责任公司生产,生产批号100469)45～180 mg/d,3次/d,或诺和灵30R胰岛素注射液(由丹麦诺和诺德公司生产,生产批号YVG0347)分2次皮下注射;合并高血压者,给予苯那普利(洛丁新,由北京诺华制药有限公司生产,生产批号X1530)10 mg/次,1次/d。部分高血压患者使用钙通道阻滞剂。治疗组在对照组治疗基础上加用知柏地黄汤合猪苓汤加减治疗。药物组成:熟地黄25 g,山药30 g,茯苓30 g,泽泻12 g,黄柏15 g,知母15 g,牡丹皮9 g,山茱萸20 g,猪苓15 g,阿胶15 g,滑石15 g,赤芍10 g,玉米须20 g。水煎,每日1剂,分 2次口服。

2组均以 3个月为 1个疗程。

4 观测指标

临床症状及实验室检查,包括总胆固醇(Tc)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)、空腹血糖(FBS)、24 h尿蛋白定量、糖化血红蛋白(HbA 1c)及尿微量白蛋白(mALb)。

5 统计学方法

采用SPSS 10.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数(BZ_139_2138_999_2156_1045)±标准差(s)表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用 χ2检验;等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05为差别有统计学意义。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[3]和《糖尿病及其他并发症中西医诊断学》[4]制订。显效:症状、体征基本消失,空腹血糖＜7.2 mmo/L,24 h尿蛋白定量＜0.5 g,尿微量蛋白下降2/3以上,Scr下降1/4以上。有效:症状、体征减轻,24 h尿蛋白定量下降 1/3以上,尿微量蛋白下降1/3以上,肾功能改善,但未达到显效标准或稳定。无效:症状、体征无好转,各项指标均未达到有效标准。

7 结 果

7.1 2组疗效对比

见表1。2组对比,经Ridit分析,u=2.29,P＜0.05,差别有统计学意义。

表1 2组疗效对比

7.2 2组治疗前后空腹血糖、糖化血红蛋白及血脂测定结果对比

见表2。

表2 2组治疗前后FBS、HbAlc、Tc、TG、HDL-ch、LDL-ch对比 ±s

表2 2组治疗前后FBS、HbAlc、Tc、TG、HDL-ch、LDL-ch对比 ±s

注:与同组治疗前对比,*P＜0.05;与对照组治疗后对比,#P＜0.05,##P＜0.01。

组 别 例数 FBS/mmol·L-1 HbAlc/% TC/mmol·L-1 TG/mmol·L-1 HDL-ch/mmol·L-1 LDL-ch/mmol·L-1治疗前 10.35±3.27 10.23±3.22 5.54±0.81 1.91±0.86 1.44±0.41 3.91±1.19治疗组 30治疗后 8.02±3.05*# 8.25±2.38*# 5.34±0.81*# 1.72±0.60*# 1.56±0.50*# 2.46±1.08*#对照组 30 治疗前 10.29±3.12 10.87±3.65 5.18±0.87 1.85±0.88 1.32±0.39 3.98±1.12治疗后 7.61±2.86*## 8.04±2.46*## 5.25±0.87*## 1.83±0.90*## 1.36±0.44*## 3.32±0.87*##

8 讨 论

随着我国人口老龄化及生活方式的改变,糖尿病及其并发症患病率逐年增加,糖尿病肾病成为慢性肾功能不全和终末期肾衰需要血液透析的常见原因,早期防治糖尿病肾病具有重要的临床意义和社会价值,但目前尚缺乏满意的治疗药物。

糖尿病肾病发病机制较为复杂,其发生与发展是多种因素综合作用的结果,其中糖脂代谢紊乱、肾脏血流动力学的改变等均为重要因素,而且蛋白尿持续存在造成肾小球肾小管损伤,同时加重肾间质的炎症反应,促进纤维化,促进肾功能恶化,糖尿病肾病进入第Ⅳ期出现显性蛋白尿,甚至大量蛋白尿,病理损伤严重,若不能有效控制,肾功能损坏转快。因此,如何延缓其恶化,提高疗效,值得深入研究。大量文献[5]显示,采用中西药结合治疗糖尿病肾病对于减少尿微量蛋白有明显的作用,且越早配合中药越好。

糖尿病属于中医学“消渴”、“水肿”范畴。房劳过度,至肾气虚耗,下焦生热,热者肾燥,肾燥则渴[6],从临床所见消渴病初期,以阴虚燥热证属多,临床肾病期则以肾阴不足为主,亦可挟热挟湿、挟瘀血、挟痰浊,因此,历代医家以补益为主治疗糖尿病肾病。但笔者认为传统的中医分型较为复杂,糖尿病肾病从分期来看可分为瘀、热、虚、损4个阶段,瘀为病因,其中有湿瘀、血瘀;热为其标,虚为其本。因此标本兼治才是治疗准则,笔者以知柏地黄丸合猪苓汤加减治疗本病。方中熟地黄、山药、山茱萸、阿胶滋肾补虚,以治其本,为君药;知母、黄柏清热治标,为臣药;茯苓、泽泻、猪苓、玉米须、滑石利湿以除湿瘀,牡丹皮、赤芍活血以除血瘀,共为使药。诸药合用,共奏补肾、清热、祛瘀、利湿之效。

现代药理实验表明,六味地黄汤有降低血糖的作用,而玉米须即降糖又有消除蛋白尿的作用,牡丹皮、赤芍能扩张血管,改善微循环,对血管内皮起到直接保护作用[7]。从临床疗效来看,知柏地黄丸合猪苓汤加减通过补肾、清热、祛瘀、利湿,调整糖脂代谢,减少蛋白尿,改善肾功能,从而达到治疗糖尿病肾病,延缓肾功能减退的作用。笔者通过这几年的临床经验总结,治疗糖尿病肾病除了以上方法外,补气也是非常重要的,用大量黄芪 60～120 g,配少量当归活血[8],长期饮用也有消尿蛋白的作用。

[1]中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京:北京大学医学出版社,2004:132-137.

[2]Mogensen CE.Early diabetic renal involvement and nephropathy[M].Amsterdam:Elsevier science publishers, 1987:306.

[3]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].2002:215-218.

[4]吕红,熊曼琪.糖尿病及其并发症中西医诊治学[M].北京:人民卫生出版社,1997:529-530.

[5]李军.中西医结合治疗对早期糖尿病肾病尿微量白蛋白影响的临床观察[J].中华中医药学刊,2007,25(6): 1302-1304.

[6]周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社, 2003:428.

[7]韩云平.李小娟教授治疗糖尿病肾病经验撷要[J].实用中医内科杂志,2009,23(1):13.

[8]董小革.补阳还五汤加味治疗初期糖尿病肾病初期 70例[J].中国中西医结合肾病杂志,2008,22(12):38-39.