循证护理在BiPAP救治急性左心衰中的应用

2011-03-17李伟

中国实用神经疾病杂志 2011年14期

李伟

南阳医专第一附属医院呼吸内科南阳 473058

循证护理是以解决临床问题为出发点,提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价和综合分析所得证据、正确应用结果,以指导护理实践的理论和方法。运用循证护理,对使用BiPAP救治急性左心衰患者实施有效的护理措施,提高了患者及家属的满意度,减少了护理并发症,提高了生存质量。我科运用循证护理取得良好疗效,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料 36例患者中男21例,女15例;年龄35～75岁,平均61岁。其中高血压心脏病18例,冠心病10例,风心病4例,围产期心脏病5例。纳入标准:(1)均符合第7版《内科学》急性左心衰的诊断标准[2];(2)存在引起急性左心衰的基础病;(3)临床表现:呼吸窘迫、呼吸频速、端坐呼吸、发绀、两肺湿啰音、床边X线胸片或肺CT示肺水肿征象;(4)面罩吸氧4～6 L/min,SaO2＜90%;(5)神志清楚能配合治疗;(6)血气分析:PaO2＜60 mm Hg。除外面部创伤、畸形、神经肌肉疾病、神志不清不能配合、合并气胸及纵膈气肿、血流动力学不稳定、呼吸道分泌物过多等均不纳入此标准。

1.2 方法 36例患者给予常规高流量吸氧、扩管、利尿、强心等治疗原发病20 min后症状仍不缓解,立即给与美国伟康公司生产的BiPAP-Vision呼吸机辅助呼吸,患者取半卧位,选用合适面罩,在吸氧状态下将面罩固定,调节好头带松紧度后再连接呼吸机。呼吸机工作参数按患者的具体情况进行调节,通气模式为S/T模式,吸气相压力(IPAP)由6 cmH2O开始逐渐升至12～20 cmH2O,呼气相压力(EPAP)由4 cmH2O开始,根据实际情况调6～8 cmH2O,调节氧浓度至FiO2＜50%时维持SaO2≥90%,持续6～24 h以上,病情好转改为间歇通气直至病情稳定后脱机。

1.3 观察及监测指标观察神志、发绀、双肺啰音、大汗、烦躁等表现,监测BiPAP治疗前后心率、呼吸频率、动脉血气等变化。

1.4 疗效判断显效:呼吸困难、两肺口罗音均消失或显著减轻;有效:两肺啰音减少,SaO2≥90%,动脉血气基本接近正常。无效:未达到上述标准。

1.6 结果本组36例患者29例采用BiPAP后,临床症状在1～48 h改善,低氧血症逐渐纠正,呼吸困难减轻,临床症状及体征减轻,血气及各项指标明显改善。7例的通气状态无改善,改为气管插管。总有效率77.8%。见表1。

表1 治疗前后血气、R、HR变化的比较

2 循证路径

2.1 评估根据患者临床症状进行个案分析,确定患者的护理问题及应采取的护理措施。

2.2 循证运用掌握的最佳护理措施,结合临床实际问题,制定并实施护理计划。

3 循证护理

3.1 BiPAP治疗左心衰病人时容易出现的循证问题 (1)心理状态。(2)卧位。(3)生命体征监测。(4)呼吸机的检测。(5)面罩的适宜性。(6)防止面部压伤。(7)呼吸道感染。(8)防止发生吸入性肺炎和窒息。(9)撤机时机。

3.2 针对患者具体个案,分析问题,开展循证护理 (1)无创机械通气治疗需要患者合作,在开始给患者进行无创通气前应充分做好心理护理,使患者接受这种新的治疗手段。向患者介绍病情,及行无创机械通气的必要性,介绍无创通气的目的及配合方法。讲解在使用过程中可能会出现的各种不适感觉,帮助患者正确区分和客观评价所出现的不适,通气时,护理人员在床旁看护,以减轻患者的恐惧心理。(2)对左心衰的病人保持半坐卧位或坐位能减少回心血量,降低左心室前负荷,防治心衰加重,同时增大胸腔容积,有利于呼吸运动。(3)对无创通气的患者应严密监测意识、心率、呼吸、血压及血氧饱和度的变化,判断通气疗效,了解人机适应情况,有无人机对抗,同时注意观察有无因使用呼吸机而影响循环功能导致血压下降的情况。(4)呼吸机工作参数按患者的具体情况进行调节,通气模式为S/T模式,吸气相压力(IPAP)由6 cmH2O开始逐渐升至12～20 cmH2O,呼气相压力(EPAP)由4cmH2O开始,根据实际情况调6～8 cmH2O,调节氧浓度至FiO2＜50%时维持SaO2≥90%,持续6～24 h以上,病情好转改为间歇通气直至病情稳定后脱机。(5)根据患者的面部特征,选择合适的面罩,提高依从性,是改善通气、减少面部压伤的关键,我们采用面部贴膜或不同型号面罩、口鼻罩、鼻面罩等交替使用的方法预防鼻面部压伤。(6)加强气道管理,预防呼吸道感染。注意无菌操作,防止交叉感染,加强气道湿化,必要时雾化吸入,以利稀释痰液,鼓励病人咳嗽咳痰,及时体疗排痰。将积水杯置于管道最低处,及时排出管道中积水,避免造成患者误吸。(7)防止发生吸入性肺炎和窒息。此类并发症多由胃肠胀气引起恶心、呕吐或口咽部分泌物误吸引起,在无创通气过程中,应避免饱餐后使用,适当的头高位或半卧位和遵医嘱应用胃动力药,并嘱患者用鼻呼吸,防止发生吸入性肺炎和窒息。床旁备好负压吸引器及气管插管用物,一旦发生吸入性肺炎和窒息应及时处理。(8)对左心衰的病人,治疗时间短,一般不会发生撤机困难,护理人员要观察心源性肺水肿的诱因是否去除,病情是否稳定具体而定。一般情况下根据临床症状,患者神志清楚、咳嗽有力、血压稳定、呼吸平稳15～20次/min、双肺啰音消失,在呼吸机吸氧浓度≤35%,IPAP＜10 cmH2O情况下,动脉血气指标正常,胸片无肺水肿征象时即可撤机。