一例小儿Switch术后低心排应用腹透的护理

周 婷

（天津市胸科医院，天津 300051）

完全性大动脉转位（D-TGA）是两大动脉与心室连接错误，形成了两个平行的循环系统，只能依靠动脉导管或卵圆孔或室间隔缺损勉强生存，导致机体严重缺氧，代谢紊乱，占先天性心脏病的7%～9%〔1〕。80%～90%的患儿在出生 1 年内死亡〔2〕。唯有尽早手术治疗方能治愈。Switch手术成为当今纠治新生儿D-TGA的首选方法。患儿在术后易并发低心排出量综合征，新生儿单位体重的腹膜面积相对较大，因此其腹膜透析的效果较儿童和成人好。及时有效地腹膜透析可以纠正低心排，降低病死率。同时腹膜透析对血液动力学影响小，易操作，安全效果好。2011年6月我院收治1例TGA行Switch术患儿，术后低心排行腹透，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者男，2个月，入院前1周出现口唇青紫，于2011年6月13日入院。 查体：身高 59 cm，体重 4.8 kg，T36.5 ℃，P171 次/分，BP59/40mmHg（1mmHg=0.133 kPa），超声诊断为“先天性心脏病，室间隔缺损，动脉导管未闭，卵圆孔未闭，肺动脉高压，完全性大动脉转位，心功能Ⅱ级”。于6月16日行Switch+VSD修补术，17:15术毕返心脏外科 ICU，P170 次/分，BP50/32mmHg，CVP3mmH2O，PH7.488，乳酸 2.0mmol/L，尿量＜2ml/Kg·h，诊断为低心排，泵入付肾，多巴胺，并于18:25行腹透。腹透液为2.5%葡萄糖腹膜透析液：5%葡萄糖注射液1 000 mL，生理盐水500 mL，注射用水 500 mL，10%氯化钙50mL，2.5%硫酸镁1.6mL，氯化钾6mL，碳酸氢钠125mL，肝素1 000U，庆大8万U，利多卡因20mL。经腹透，患儿心率逐渐减慢至正常，血压及CVP升高，付肾及多巴胺升压药泵入的浓度明显减少，并有效纠正酸中毒，平衡电解质，尿量增加，有效缓解低心排症状使各项生命体征趋于稳定，有利于心功能的恢复。于6月20日16:00顺利拔除气管插管，安返病房。

2 护理

2.1 密切监测并记录生命体征 在腹透过程中，心率由170次/分逐渐降至148次/分,血压由腹透当日50/32mmHg升至82/53mmHg，CVP由3mmH2O升至9mmH2O，根据生命体征，随时调整多巴胺及付肾用量至减停，超声示EF由腹透当日40%上升至腹透四日45%～50%，尿量也有腹透当日＜2mL/kg·h上升至3.08mL/kg·h。尿量是反映肾脏血流灌注情况的重要指标，也是循环功能好转敏感指标。

2.2 监测腹膜透析液温度 温度过高，会损伤黏膜；腹膜液温度过低，会使毛细血管收缩，降低腹膜的有效血流量，减少液质的清除。本例患儿腹透液始终温度维持在37～38℃，可达到治疗目的〔3〕。

2.3 根据病情调整腹膜透析流量 根据患儿体重计算腹透液量，以30 mL透析液开始，20 min内注入，保留10 min，放出半小时的循环方式腹透，即每小时透1次；至6月18日12：00因尿量增多，低心排症状缓解，生命体征趋于稳定，减少腹透频率，放出时间改为1.5 h的循环方式，即每2 h透1次；6月19日11：00，再次减少腹透频率为每3 h透1次，即放出时间为2.5 h的循环，直至6月20日8：00指标合格停止腹透。严格控制入液速度和液量，注意观察患儿呼吸频率、腹胀情况，入液过快、过多均会刺激腹膜，引起反射性疼痛〔4〕。

2.4 预防电解质紊乱 2～4 h检查血气，血糖，定时查生化常规，根据数值，及时纠正异常情况。患儿在腹透一日出现血糖升高，达到15.6 mmol/L给予胰岛素治疗，血糖降至正常后停用。同日出现1次低血钾，对症根据尿量补钾。患儿腹透期间血肌酐未见异常，定时根据血气的各项数值调整呼吸机参数，以维持电解质平衡。

2.5 透析管道的护理 妥善固定透析管，防止牵拉折叠、移位及堵塞。对于烦躁哭闹的患儿，尤其注意固定好导管，以防导管滑脱。遇到导管异位或打折需要调整位置时，可带无菌手套，在置管局部皮肤严格消毒后轻柔转动腹透管，调整腹透管端的位置。本例患儿未出现透析管打折堵塞等情况。

2.6 加强营养支持 根据血生化指标，及时在静脉输入新鲜血浆，该患儿带呼吸机辅助呼吸，常规留置胃管，每天给予婴儿配方奶鼻饲，鼻饲时间与腹透时间隔开，避免同时输入增加患儿腹压，在满足热量供给同时做好胃管护理，患儿未发生管饲相关并发症。

2.7 严密观察腹透置管处伤口情况 拆接各种管道时必须严格执行无菌操作，腹膜穿刺管处的伤口要每天换药，观察腹膜透析管皮肤有无渗漏现象，保持伤口及腹透管口处敷料清洁、干燥。尤其患儿抵抗力低下，腹膜透析治疗时更易感染〔5〕，严重者可导致腹腔感染，腹腔感染是腹膜透析治疗中最主要、最常见的并发症之一，严重影响透析的效果。本例患儿未出现感染并发症。

3 体会

Switch术是治疗完全性大动脉转位最有效的方法，常出现低心排等症状。腹膜透析利用腹膜作为半透膜，具有对血液动力学影响小，不需要全身抗凝，超滤水分效果好，不会急速改变内环境，并易于纠正，对肾脏损伤小，操作简单等优点。所以术后一旦确诊低心排，应尽早使用腹膜透析，清除体内毒素，减轻心脏前、后负荷，改善心功能，增加肾血流量，减少并发症及死亡率。腹膜透析期间，护理工作的重点是严格无菌操作、加强监测、维持生命体征稳定、预防和纠正电解质及酸碱平衡，保证充分的营养支持是治疗成功的关键。

〔1〕郭家强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005.5I4-520

〔2〕丁文祥.小儿心脏外科学[M].济南：山东科学出版社，2000.471

〔3〕施春柳.儿童腹膜透析的护理[J].广西医科大学学报，2006，23（1）：171

〔4〕林敏，仇桂东，朱小红，等.婴幼儿先心病术后腹膜透析的观察与护理[J].护士进修杂志，2008，23（15）：1427

〔5〕丁颖，盂建中，景颖，等.婴幼儿急性肾功能衰竭腹膜透析2例的护理[J].解放军护理杂志，2006，23（28）：87