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56例老年糖尿病患者并发急性心肌梗死的观察及护理

2011-07-30杨宝霞

天津护理 2011年6期
关键词:休克心肌血压

杨宝霞

(天津市大港区中医医院,天津 300270)

急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变基础上,发生冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌坏死,临床上可见典型胸痛、胃肠道反应、心律失常、心力衰竭、血压下降、心源性休克等典型症状,是冠心病的急重症。糖尿病合并AMI更加重其危害性,尤其老年糖尿病并发AMI时临床表现隐匿,致死性并发症多,给病情的观察与护理带来一定的困难。本文将我院收治的老年糖尿病合并AMI的患者与同期老年非糖尿病合并AMI患者的临床症状、并发症及预后进行回顾性分析,以探讨护理对策。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2010年5月选择在我院接受治疗的老年糖尿病患者合并AMI 56例为观察组,入选的患者AMI的诊断均符合2001年我国心血管学会指南中的标准;糖尿病的诊断符合1999年我国糖尿病学会糖尿病诊断标准(排除AMI引起的应激性一过性血糖升高)〔1〕。其中男35例,女21例,年龄60~83岁,平均(68.5±2.6)岁。入院时患者的血糖为(10.2±4.5)mmol/L。糖尿病病程6~23年。另外,在我院接受治疗的老年非糖尿病患者合并AMI 48例为对照组,其中男28例,女20例,年龄65~79岁,平均年龄(67.3±4.5)岁。观察组与对照组患者的性别、年龄方面比较差异无统计学意义,P>0.05,具有可比性。

1.2 方法 对两组患者回顾性查阅病历和护理记录单,记录患者的一般情况与发病时的状态,分析并发症及预后。

1.3 评价标准 治疗后AMI的症状明显改善为好转;治疗后AMI的症状无改善为恶化。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件对各项资料进行数据处理,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床症状比较见表1。观察组患者的非典型胸痛、意识障碍、呼吸困难、胃肠道反应发生率明显高于对照组,且差异有统计学意义,P<0.05。

表1 2组患者的临床症状比较

2.2 两组患者的主要并发症情况比较见表2。观察组患者并发症中心源性休克、心力衰竭、感染发生率高于对照组,且差异有统计学意义,P<0.05。

表2 2组患者的主要并发症情况比较

表3 2组患者的预后情况比较

2.3 两组患者的预后情况比较见表3。观察组中好转率低于对照组;死亡率明显高于对照组,且差异有统计学意义,P<0.05。

3 讨论

糖尿病或糖耐量异常是心血管疾病的独立危险因素。在美国,糖尿病患者冠状动脉粥样硬化发生率是非糖尿病患者的2~4倍〔2〕。糖尿病患者与非糖尿病患者的冠心病症状及治疗效果相比较,即使冠心病程度相似或更轻,也更容易出现心力衰竭或心源性休克等并发症〔3〕。根据以上2组患者的临床特点差异,提出以下护理对策。

3.1 早期发现、早期治疗,提高对无痛性AMI的警惕性 突发性胸痛是AMI最常见的首发症状,而老年糖尿病合并AMI症状常常不典型,可能与糖尿病导致的心脏痛觉传入神经和交感神经受损及老年人痛觉感受器敏感性下降有关。因此,对那些有不明原因的急性呼吸困难、恶心呕吐、面色苍白、血压下降、突发晕厥、休克的糖尿病患者,要高度警惕发生AMI的可能性。若一旦发现,应立即给予高浓度吸氧,卧床休息,急诊床旁查心电图、抽血急查心肌酶谱,以尽早明确诊断。建立静脉通道,保证抢救药物的及时应用。

3.2 严密观察病情,注意并发症的预防及护理 因糖尿病代谢紊乱及心脏微血管病变引起广泛出血,心肌细胞坏死、纤维化;合并AMI时存活心肌与坏死心肌混杂而致心肌电活动紊乱,并发心衰、心源休克、严重心律失常〔4〕。因此,老年糖尿病患者并发AMI一旦确诊后,应立即送入监护病房,并派专人守护,备齐各种抢救器材,持续心电监护,严密监测生命体征,尤其是心率及血压的变化,以便及早发现休克及心力衰竭。严密观察心电图有无病理性Q波、ST段有无抬高,以及有无心律失常:发病早期易出现各种心律失常,尤其是室性早搏易转变成室性心动过速或心室颤动等致命心律失常,一旦发现异常,立即予以静脉推注利多卡因或除颤〔5〕。 保持大便通畅,防止便秘。

3.2.1 加强心衰护理 糖尿病所致的大血管病变、小血管病变、心肌病变及植物神经病变,引起心脏结构和功能改变,进而出现左心室舒张期顺应性降低、心室迟缓率下降、收缩功能异常,导致心力衰竭,表现为胸闷、气促、肺部啰音者多见。患者出现心力衰竭是预后不良的信号。因此,护理人员应密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、心率、心律、颈外静脉充盈情况、尿量、肺部啰音及末梢循环,有条件的进行血液动力学检测,早期发现心力衰竭。在发病1周内注意避免各种诱发心衰的因素:如记录24 h出入量、用输液泵控制输液滴速、保持情绪稳定、防止用力排便。应用洋地黄类药物,应注意血钾、地高辛浓度及心电图监测,避免过量或中毒;应用扩血管药物,防止血压突然下降;应用利尿剂最好在上午。

3.2.2 休克的监测 老年糖尿病患者冠状动脉病变广泛,基膜增厚,红细胞变形性降低及血粘度增高使心肌缺氧,胰岛素不足使糖酵解受损及非酯化脂肪酸增加等致AMI范围广,心肌收缩力减弱,或因缓慢型或快速型心律失常导致排血量降低,从而使休克发生率高。除克服心律失常外,应加强血压监测,密切观察神志、面色、表情、瞳孔、皮肤温度、末梢循环、出汗、尿量,及早发现休克的先兆症状。在病程中如出现烦躁不安、表情淡漠、面色苍白、四肢发凉、出汗、脉速、口渴、少尿等症状,可能是休克早期,应及时向医生汇报,及早处理。应用升压药时,每15min监测血压1次,做好记录,并根据测得的血压值调整升压药的浓度和滴速,保证输液通畅。

3.2.3 预防感染 老年糖尿病患者由于蛋白质的消耗,免疫功能低下,对疾病的抵抗力减弱,易并发感染,尤其在AMI早期因绝对卧床休息及体温升高等原因,易引起肺部及泌尿道感染。感染诱发血糖升高,而血糖控制的好坏直接影响AMI的预后。因此,要在心电监护的绝对卧床期做好翻身拍背工作;在AMI的后3天无并发症者指导做深呼吸运动,增加肺活量,定时饮少量水湿润咽喉部,做咳嗽咳痰动作,以利呼吸道分泌物排出;咳嗽痰液粘稠者,给予超声雾化吸入,达到消炎、祛痰的目的。注意通风,保持病室空气新鲜,但要防止患者着凉。

3.3 血糖监测 糖尿病患者合并AMI后,由于应急反应加强,升糖激素分泌增多,血糖可迅速升高,合并症也越多。因此,血糖稳定为临床医生治疗AMI提供直接的保证。入院后即查血糖值,以便了解血糖的动态变化,根据血糖的变化配合医生给予合理的用药,如患者使用胰岛素应注意剂量和滴速的准确性,避免剂量过大或滴速过快引起低血糖反应,由于低血糖可以引起心动过速,能加重心肌损害使病情进一步加重,可诱发各种心律失常,加重心衰。空腹血糖控制在6~8mmol/L,餐后2小时血糖8~10mmol/L。

糖尿病并发AMI的患者病情重、进展快、预后差、病死率高,因此,这就要求护理人员要高度加强糖尿病患者心血管危险的预防,给予全面的健康宣传教育,指导正确的饮食、休息与活动,实施全方位护理,减少并发症,降低病死率。

〔1〕王蓓,杜锦霞,郑红薇,等.老年糖尿病AMI患者30例的临床观察及护理[J].解放军护理杂志,2008,25(21):57-58

〔2〕王蓓,张华.糖尿病AMI的护理进展[J].护士进修杂志,2009,24(1):37-39

〔3〕朱秀勤,郭宏晶,范丽凤,等.糖尿病合并急性心肌梗死患者的临床特征及其相关因素[J].解放军护理杂志,2009,26(16):30-32

〔4〕廖广菊.急性心肌梗死并存糖代谢紊乱患者的预后分析及护理[J].护理学杂志,2006,21(5):22

〔5〕王荣英,冯桂房,石汉文,等.梗死前心绞痛对糖尿病急性心肌梗死患者预后的影响[J].广东医学,2008,29(3):438-439

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