改良肌间沟顶点注射用甲磺酸罗哌卡因复合利多卡因在锁骨骨折术的观察

朱珊珊 王云环 王卫平

(江苏省 金坛市中医医院麻醉科 213200)

锁骨骨折在创伤骨科中经常遇到，实行手术切开内固定病例也随着增多。锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经的双重支配，因而锁骨骨折麻醉是比较困难的，现在麻醉完善程度要求也越来越高。由于麻醉效果不完全，给病人带来痛苦，部分病人还不配合，不利于手术的顺利进行。近几年改用肌间沟顶点注射使用0.447%甲磺酸罗哌卡因复合0.5%利多卡因麻药，取得较好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者选择60例锁骨骨折，不分切口在锁骨内外侧。ASA1－2级，年龄16～70岁，体重45～80 kg，随机分A、B两组各30例，手术时间1.5～3.5 h、体重无肥胖者，颈部肌间沟解剖明显，无高血压、无心脏病、无药物过敏史。

1.2 麻醉方法患者均于麻醉前禁食＞8小时，30min前肌注鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。入室患者仰卧手术台，开放健侧上肢静脉通道，持续输注乳酸林格氏液500 ml，监护仪常规监测心电图、血压、心率、脉搏、血氧饱和度。去枕，头偏向健侧，手臂贴身体两旁，显露患侧颈部。选择前、中斜角肌间的肌间沟顶点处用7号头皮针头垂直进针，深度1－3cm，然后改变方向，针尖稍斜向对侧腋方，再进针0.3－0.5cm，回吸针管内无血及脑脊液推注麻药。A组用0.447%甲磺酸罗哌卡因+0.5%利多卡因混合液20ml，B组用0.447%甲磺酸罗哌卡因+0.9%生理盐水混合液20ml，推注完毕，按压针眼，摆正头位。两组用药量及穿刺方法相同，常规鼻吸氧3－5L/min严密观察患者生命体征等。

1.3 观测指标(1)药物注毕后感觉神经阻滞和运动神经阻滞程度从手术开始测一次(采用Bromagr改良感觉上肢沉重、不能抬肩、前臂起抬)，(2)两组麻醉效果(优:术中完全不痛;良:有轻度痛感，但术中牵拉不明显;差:手术部分痛有牵拉不适和痛疼感)。(3)不良反应(胸闷、声音嘶哑、头痛、呼吸困难、霍鈉综和症、心动过缓等)

1.4 统计学方法数据以x±s表示，组间比较采用配对t检验，组内比较采用方差分析，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

A组感觉神经阻滞深度显著广于B组，感觉神经阻滞范围广(P＜0.05)A组运动神经阻滞明显(P＞0.05)。两组麻醉效果A组优于B组(P＜0.05)两组镇痛维持时间相似，不良反应两组比较无显著差异。见表1、2、3

表1 两组不同部位的感觉神经阻滞情况的比较

表2 两组运动神经阻滞程度比较

表3 两组麻醉效果比较

A组有2例胸闷，1例轻度霍纳综和症。B组有1例胸闷，1例头晕给于吸氧观察不良反应组间比较无显著性差异。无论患者骨折部位如何，A组成功率高，效果确切可靠;

两组的不良反应比较无显著差异。两组镇痛维持时间相似。

3 结论

锁骨呈“S”形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的唯一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的5% ～10%，局部肿胀、皮下瘀血、压痛或有畸形［1］。

国内锁骨骨折麻醉常见的方法有单纯臂丛神经阻滞、单纯颈丛神经阻滞和臂丛加颈丛神经联合阻滞三种。，但锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配，即锁骨皮肤表面是由发自C3～4神经根的颈浅丛支配;而锁骨深面肌肉等组织，由发自C5～6神经根的臂丛神经支配;所以，锁骨手术须同时阻滞C3～6包括颈神经丛与臂神经丛麻醉效果才完善。在锁骨的内侧部分区域以颈丛神经支配为主，外侧区区域则以臂丛神经支配为主，中间部分则相互交替支配，因此锁骨手术的麻醉根据骨折部位的差异有选择性。有一些麻醉效果不满意的病例时常发生。，做常规肌间沟臂丛有阻滞不完善。臂丛加颈丛神经联合用药量和解剖定位不易掌握。

我院采用肌间沟顶点一针进入法，临床观察发现可以改善阻滞不全的缺点使支配肩部、锁骨周围皮肤和组织的神经阻滞较为完善，从而达到手术无痛或轻微疼痛，顺利完成手术。

局麻药甲磺酸罗吡卡因是新型的酰胺类长效局麻药，渗透强，止痛效果明确，延长术中、术后镇痛时间。有运动与感觉分离作用，在低浓度时效果明显［2］。扩散局限，起效时间长。利多卡因是酰胺类中效局麻药，起效快，弥散力强，但维持时间短，低浓度对运动神经阻滞也明显。

A组两者联合应用，达到协同效果，，扩散广切皮时无明显的疼痛，优于B组。A组短时间内能达到运动感觉神经阻滞，术中内固定时医生操作方便顺利。B组稀释的甲磺酸罗吡卡因，运动与感觉分离明显，术中清醒会不自主的活动。

只要有正确穿刺点定位，和熟练的穿刺技术，麻醉用药量小，浓度低，基本避免了因局麻药用量过大所致的隔神经、喉返神经麻痹等并发症，而且穿刺点位置高，完全避免了气胸的发生。

0.447 %甲磺酸罗哌卡因复合0.5%利多卡因锁骨骨折术，是一种安全完善的麻醉方法，更易被患者所接受，值得推广。

［1］周松.锁骨骨折的临床治疗分析.中国基层医药，2008，15:1295.

［2］庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，2003.3:1060.