胶原酶溶解术治疗椎间盘突出症的临床分析

李春明 李忠铭 钱志强

(江苏省 南通市第三人民医院疼痛科 226006)

人类随着年龄的增长，脊柱产生退变，当退变达到一定程度时即出现颈肩腰腿疼痛等一系列不适症状，其中绝大部分为椎间盘突出所致，不少人采取卧床休息、口服消炎镇痛、神经阻滞等保守治疗，但往往疗效不佳，可又惧怕开放手术治疗，安全有效的胶原酶溶解术治疗可为该部分患者解除病痛。我科从2007年开始采用胶原酶溶解术共诊治了35例颈、腰椎间盘突出症患者，随访观察，疗效良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，男18例，女17例;颈椎间盘突出症12例，腰椎间盘突出症23例，年龄22～83岁，平均51岁。影像学表现:(1)颈、腰椎正侧位片主要表现为椎间隙狭窄，轻度骨质增生;(2)CT及MRI显示颈、腰椎单纯椎间盘突出，无骨性椎管狭窄及黄韧带肥厚，无骨质增生压迫神经或硬膜囊。适应证:有颈、腰椎间盘突出症的明确症状与体征，经CT、MRI检查突出的椎间盘与临床表现基本相符，部分行椎间盘造影试验确诊:经1～3个月正规保守治疗无效者。禁忌证:(1)过敏体质者;(2)有明显脊髓压迫者;(3)有代谢性疾病者;(4)椎间盘炎或椎间隙感染者;(5)有心理或精神障碍者;(6)骨性椎管狭窄或椎间孔狭窄者;(7)椎间盘完全钙化者;(8)椎间盘源性神经根炎者;(9)可疑有硬膜外间隙严重粘连者。

1.2 手术方法

术前对患者的一般状况进行评估，检查血常规，出凝血时间，肝肾功能，血糖及心电图:术前静脉推注50%葡萄糖20ml+地塞米松5mg。治疗颈椎间盘突出症时，常规心电监护，患者仰卧位，去枕，头约向后仰20°～30°，颈部消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，在DSA监视下，采用颈椎前入路法，在穿刺的颈椎间盘旁触及颈内动脉搏动后，用食指和中指将颈内动脉向外推开，采用2lG穿刺针沿穿刺点与矢状位成5°～l5°斜形进入，穿刺针进入突出的椎间盘内，调整针尖使之对准突出物最高点，继续缓慢进针，当有突破感时，即为突破后纵韧带，回抽无血和脑脊液后，注入碘海醇1～2ml，在X线透视下，见造影剂沿硬膜外前间隙显影扩散，勾勒出突出物外形，如下图(图表1)，遂注入2%利多卡因1.1ml+复方倍他米松lm1+生理盐水0.9ml，进行麻药测试，观察15～20分钟，患者无蛛网膜下腔麻醉迹象，将稀释至2m1的胶原酶600U缓慢注入，注入完毕后，缓慢退针，当穿刺针在突出物内时，注入造影剂0.2～0.3ml，观察其在突出物内显影良好，如上图(图表2)，注入稀释至0.3m1的胶原酶600v，拔出穿刺针，消毒无菌敷料覆盖针眼，卧床休息3d。术后常规预防性抗感染、激素治疗及脱水3d。治疗腰椎间盘突出症时，患者采取俯卧位，在DSA监视下，从侧隐窝入路，避开硬膜囊及神经根，同法行造影及麻药测试，以确保位置准确及安全后注入稀释的胶原酶，术后护理同颈椎治疗。

2 结果

本组均得到随防，随访时间1～18个月，平均10个月。疗效评价标准:优:症状及体征完全消失，1个月后恢复原工作。良:主要症状、体征消失，可维持原工作。有效:症状体征稍有好转，工作生活有一定影响。无效:症状及体征无变化。本组优11例，良17例，有效7例，无效0例。总优良率为80%。

3 讨论

3.1 椎间盘突出症尤其是颈椎间盘突出症传统的开放手术治疗创伤大、风险高，保守治疗效果往往不佳，在严格掌握适应症、适当预防和术中谨慎操作的情况下，胶原酶溶解术治疗颈、腰椎间盘突出症已逐步成为一种有效的治疗方法。人体髓核、纤维环的2/3是胶原蛋白，而胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，能在正常的生理环境和酸碱度下有效溶解髓核和纤维环中的I型和lI型胶原，使其降解为相关的氨基酸并被血浆所吸收;其与人体组织渗透压相等，不破坏组织细胞和神经细胞，对血红蛋白、乳酪蛋白、硫酸角质素等蛋白无损害，所以对周围的血管、神经、韧带、软骨、骨，以及骨膜等组织无降解作用或作用轻微，且无全身或局部的毒副作用。因此，利用胶原酶的这一特性，只要能把胶原酶注射至椎间盘突出部位就可使突出的椎间盘被溶解、吸收，解除对脊髓和神经根的压迫而达到治疗目的。目前注射方法有多种，主要分为盘内注射法、盘外注射法和盘内盘外联合注射三类，一般来说，盘内盘外联合注射可达到对椎间盘的双重溶解，充分使椎间盘溶解、变小，提高疗效。但盘内注射后部分患者反映疼痛剧烈，需用药物镇痛，5～7天才能缓解，因此盘内注射胶原酶时应局限在突出物内，可有效避免术后疼痛加剧。

图表1

图表2

3.2 随着技术的不断规范，严重并发症已极少发生，如果胶原酶误人蛛网膜下腔应及早行腰穿，测颅压和脑脊液检查，明确后即行脑脊液置换和甲强龙冲击神经保护治疗，同时行脱水、高压氧治疗、大剂量激素和神经营养药物等治疗，严密观察受累神经分布区的感觉，肌力，反射，皮温等相关体征的变化。

3.3 胶原酶的作用时间为l～2天，溶解物的吸收需2周左右，因此治疗后一周内应绝对卧床，出院后一月内尽量卧床休息，之后逐步恢复活动和加强腰背肌锻炼，半年后方可逐渐负重。对胶原酶溶解术后的疗效评价应在术后2～3周进行，优良率可达80%以上，溶解术失败后不影响再次手术，因为该疗法对椎管内无干扰，手术治疗时解剖层次清晰，周围无粘连改变。