颈动脉入路栓塞治疗右位主动脉弓合并多发颅内动脉瘤1例

王乃柱

右位主动脉弓为先天性主动脉弓畸形的一种，为胚胎期右第4弓动脉持续存在所致[1]。其合并颅内动脉瘤，常规股动脉入路行栓塞术，导管难以到位。我院经颈动脉入路对一例右位主动脉弓合并多发颅内动脉瘤患者，进行介入栓塞治疗，现报告如下：

病例资料：患者，男性，72岁，突发头痛，呕吐，意识障碍两小时入院。入院时朦胧状态，双侧瞳孔对光反射迟钝，双侧肢体肌力3级，双Barbinski征阳性，CT示：右颞额交界区类圆形高密度影，广泛蛛网膜下腔出血。入院后15分钟出现呼吸停止，气管插管抢救，呼吸4分钟后恢复，入住ICU抢救治疗。入院第3天后神智有好转，有指令性动作。行CTA检查：示右大脑中动脉M2段动脉瘤，同时显示右位主动脉弓。患者家属要求行介入栓塞治疗，拒绝开颅手术夹闭。入院第5天行介入栓塞治疗。

1 治疗方法

1.1 先右侧股动脉穿刺置入5F动脉鞘，5F猪尾导管常规行主动脉弓造影，显示升主动脉根部低位发出左无名动脉，其后依次发出右颈总动脉及右锁骨下动脉。左无名动脉向上方 走形后分成左颈总动脉及左锁骨下动脉。

1.2 以4F西蒙导管分别行左颈总动脉造影，示颅内动脉节段行狭窄，考虑脑血管痉挛。右颈总动脉造影无法完成。

1.3 再次反复交代病情，征得家属知情同意后，决定经颈动脉入路，穿刺右颈总动脉造影，显示右大脑中动脉M2段动脉瘤，约0.9*0.4cm大小，右侧垂体上动脉宽颈动脉瘤约0.3×0.3cm。根据患者CT表现，考虑右大脑中动脉M2段动脉瘤为本次蛛网膜下腔出血的责任动脉瘤，对其实施栓塞术，右后交通动脉瘤因为系宽颈动脉瘤，考虑需支架辅助栓塞，而术前CTA未显示此动脉瘤，患者出血急性期，无法进行抗血小板治疗，支架植入手术准备不足，故待二期治疗。

图a CT显示出血形成血肿

图b CT主动脉弓右位

图c 左前斜位造影

图d 右前斜位

图e 栓塞前端子瘤

图f 栓塞完毕

1.4 右侧颈动脉置入4F动脉鞘，微导管经塑性后，置入动脉瘤腔内满意位置，共放置弹簧圈6枚，造影显示动脉瘤大部栓塞。

2 讨论

颅内动脉瘤介入栓塞术，现在已在国内外广泛开展，其创伤小、恢复快，已经逐步成为颅内动脉瘤治疗的主要手段，其通常采用股动脉入路，近年亦有采取桡动脉入路的报道，这两种入路导管材体内行程均经过主动脉弓，主动脉弓发育或走形异常，导管无法到位则栓塞手术无法完成。本例患者主动脉发育异常，呈右位主动脉弓畸形，而且主动脉弓顶位置高，三只主要分支发出早，位置低，上两种入路，指引导管无法到位。颈动脉入路，导管无需经过主动脉弓即可到位，为本患者唯一可行的治疗入路。动脉瘤栓塞及术前术后处理与其他入路治疗方法相同。重点讨论本入路治疗注意要点如下

2.1 经颈动脉入路动脉鞘可代替指引导管功能，由于无专用短动脉鞘，动脉鞘置入至第二颈椎水平后，仍有部分外露，需妥善固定动脉鞘，最好专人扶持，防止动脉鞘移位发生血管损伤等意外。

2.2 保留动脉鞘扩张内芯，其尾端接Y阀，方便微导管置入。

2.3 栓塞术毕，由于穿刺点无法采取常规的沙袋加压包扎，所以人工压迫时间要适当延长，以达到妥善止血，同时压迫力度要适中，以免完全阻断颈动脉血流，导致颅内缺血，脑梗死发生。

2.4 术后颈及头部两侧放置沙袋，适当限制头部活动，防止穿刺点再出血。

2.5 严密观察穿刺点，有出血做到及时发现。

[1]脑血管造影诊断学，李松年译2版，北京；中国医药科技出版社，2000.7.20.