超选择性子宫动脉插管和超低压间歇性栓塞法在子宫肌瘤治疗中的临床应用

董自军 张旭 杨庆春

子宫肌瘤是女性最常见的盆腔良性肿瘤，发病率为20%-50%，常见于育龄期妇女[1]。近年来，子宫动脉栓塞术被用于治疗子宫肌瘤，并取得了较好疗效［2-6］，但部分文献报道患者术后剧烈疼痛、闭经、输尿管坏死、膀胱子宫瘘、小阴唇坏死和臀部皮肤软组织坏死等严重并发症[7-10]，笔者在工作实践中采用超选择性子宫动脉插管和超低压间歇性栓塞法行子宫肌瘤栓塞治疗取得满意疗效，且患者术后并发症轻微。现就我院2008年2月至2009年12月期间采用此法治疗的子宫肌瘤患者情况，进行总结报告：

1 材料和方法

1.1 一般资料 26例子宫肌瘤患者，均已婚，均有健康子女，年龄29～56岁。根据病史、症状、妇科检查、彩超、CT、MRI等确诊为子宫肌瘤。其中肌壁间肌瘤21例，黏膜下肌瘤5例，多发性子宫肌瘤13例，患者主要表现月经量增多、经期延长、疼痛、尿频及贫血。肌瘤直径2.8～9.5cm，平均直径6.3cm，病程6个月～5年。

1.2 造影及栓塞方法

手术时间一般在月经结束后3～9d进行。局麻下，采用Seldinger技术行单侧股动脉穿刺插管，将5FPigtail导管头部置于腹主动脉下端、左右髂总动脉分叉上方，进行下腹部和盆腔动脉造影，根据DSA造影图像，选用4FCobra、RH或Robert等导管，分别选择性插入双侧髂内动脉-子宫动脉造影，了解子宫动脉起源、走行，分布，肌瘤的血管构筑及供血状况，采用超选择插入子宫肌瘤供血动脉内，部分采用微导管，选用平阳霉素8～16mg加超液化碘化油10～20mg形成乳化剂，在DSA影像监视下缓慢超低压间歇性经导管注入，栓塞前推注庆大霉素16万U，确认栓塞彻底后，保留导管造影复查双侧子宫动脉供血状况，满意后拔管，行加压包扎。住院3～7天，术后1、3、6 和12 个月复查。

2 结果

2.1 子宫肌瘤的血管构筑及其血供状况 26例患者子宫动脉均由同侧髂内动脉发出，子宫肌瘤由双侧子宫动脉供血并均显示丰富，呈双侧优势型16例，占61.5%；双侧子宫动脉均参与供血，但一侧供血较对侧明显丰富，占28.5%。

2.2 并发症 本组病例介入治疗后15例出现下腹部轻度胀痛或不适，给予对症处理后很快消失；9例不同程度的发热，体温37.2℃～38.0℃，对症处理后，1～2天内降至正常；10例有恶心，其中3例伴呕吐，2～3天内自行消失；18例阴道分泌物增多，呈血性或黄白色，未予特殊处理，一周后消失；本组病例未出现剧烈疼痛及迟发性疼痛。

图1 子宫肌瘤栓塞前造影显示供血血管增粗、增多，在肌瘤周围及包膜内形成丰富的血管网。

图2 超选择性插管到位。

图三：子宫肌瘤栓塞后造影显示供血肌瘤的子宫动脉小分支呈截断样闭塞，而子宫动脉主干保持通畅形成所谓的“修剪树枝状”。

2.3 疗效 所有26例患者术后第1个月月经恢复正常，贫血好转，原有的下腹部下坠感不适、尿频、排便困难等压迫症状消失，术后3个月超声复查肌瘤平均缩小45%，6个月平均缩小60%，12个月复查肌瘤平均缩小65%。临床总有效率100%。

3 讨论

子宫肌瘤是平滑肌源性良性肿瘤，其生长需要足够的血供，因此子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的关键是彻底阻断其血供，切断肌瘤生长所需的营养，从而促使肌瘤坏死。子宫肌瘤尽管血供丰富，但其血供来源单一，主要来自双侧子宫动脉，由子宫动脉分支在肌瘤周围及包膜内形成丰富的血管网，并有放射状分支埋入肌瘤内部，随肌瘤增大，供血血管增粗、增多（见图一）。子宫肌瘤上述血供特点使其适合于栓塞治疗［11-12］。

子宫动脉长而弯曲，有上中下三个分支。中支主要供应子宫体，是子宫肌瘤的主要供血动脉，下支主要供应会阴部，上支走向卵巢和输卵管。由于子宫动脉有卵巢支、输卵管支和阴道支等终末支，选择性插管不到位或顺行性、逆行性误栓，则影响其相应器官的功能。有文献提出，卵巢动脉与子宫动脉来源不同，且盆腔有丰富的侧支循环，栓塞子宫动脉并不影响卵巢动脉［13］，而在解剖上，子宫动脉上行支靠近宫底处发出卵巢支供应卵巢血液，如不避开，栓塞治疗则常导致子宫动脉卵巢支对卵巢血液供应的中断，甚至栓塞剂有可能经过卵巢支进入卵巢血管网，继而堵塞卵巢血管网，发生卵巢缺血、功能衰竭最终出现术后闭经。

笔者采用超选择性子宫动脉插管和超低压间歇性栓塞法在子宫肌瘤治疗中体会到：（1）插管到位后造影（见图二），仔细辨认是否有卵巢支、阴道支等显影，必要时选用同轴微导管技术。（2）选用平阳霉素最好配合超液化碘化油，若配合普通碘化油难以控制压力及流速。（3）推注栓塞剂一定要超低压，达到栓塞剂出导管头端时呈点滴状，依靠子宫动脉内少量血流带入肌瘤内。若栓塞剂推注压力大过周边器官的侧支毛细血管网压力，则栓塞剂即由高压区流向低压区，此时即发生非靶器官的顺行误栓。（4）要做到间歇性推注，前端栓塞剂排空后，后续栓塞剂才能通过，否则会发生逆行性误栓。（5）栓塞要彻底，以栓塞子宫肌瘤血管网和瘤周血管网为目标，血管造影表现为供血肌瘤的子宫动脉小分支呈截断样闭塞，而子宫动脉主干保持通畅形成所谓的“修剪树枝状”[2]（见图三），以保证疗效。本组资料显示26例患者术后第1个月月经恢复正常，未出现闭经、输尿管坏死、膀胱子宫瘘、会阴部红肿溃烂等严重并发症，这和我们采取的方法密不可分。

实质性器官对末梢性大部分栓塞的基本反应为缺血、坏死和肿胀等，疼痛的发生很常见，本组病例术前6小时均予芬太尼贴剂贴胸，提前抑制疼痛，而采用超选择插管和超低压间歇性栓塞法则避免了误栓引起的术中、术后剧烈疼痛，患者很容易耐受。本组26例患者术中未出现剧烈疼痛，术后15例出现下腹部轻度胀痛或不适，给予消炎痛栓纳肛后很快消失，无迟发性疼痛发生。

本组病例中有18例患者在子宫动脉栓塞后阴道分泌物增多，呈血性或黄白色，考虑为子宫动脉栓塞后血供急剧减少，不能支持内膜生长，子宫内膜缺血、坏死、剥脱及变性、坏死的肌瘤组织所致，一般不需特殊处理。为避免子宫感染，所有子宫肌瘤患者术前1天及术后3～5d常规静脉滴注抗生素，术中栓塞前推注庆大霉素16万U，可起到良好的预防效果。

综上所述，超选择性子宫动脉插管和超低压间歇性栓塞法治疗子宫肌瘤疗效满意，术后并发症轻微，值得临床推广应用。

[1]Broder MS，Harris K，Morton SC，et al.Uterine artery embolization：a systematic review of the literature and proposal for research[M].RAND report MR-1158，Santa Monica，CA：RAND，1999.

[2]Pelage JP，Cazejust J，Pluot E，el a1.Uterine fibroidvas cularization and clinical relevance to uterine fibroid embolization[J].Radio Graphics，2005，25：S99-Sl17.

[3]冷桂香，曹洁莹，李国忠.子宫肌瘤介入治疗的临床应用及影响因素[J].赣南医学院学报，2010，30(2):177-178.

[4]陈平有，周选民，徐霖.等.经导管子官动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的临床应用[J].实用放射学杂志，2008，24(4)：537-539.

[5]郭宏亮，王家平力，周红林，等.选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床疗效分析[J].2009.30(6):63-67.

[6]陈春林.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的适应证及临床疗效[J].实用妇产科杂志，2007.23(12)：714—716.

[7]石一复，李娟清.慎重选用子宫肌瘤动脉栓塞治疗[J].现代实用医学，2004，16(8)：449—501.

[8]陈晓明，罗鹏飞.子宫肌瘤导管栓塞治疗的安全性不容忽[J].中华放射学杂志，2004，38(8)：790—793.

[9]陈晓明，李高文，杜娟，等.经导管子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的副反应与并发症分析[J].中华放射学杂志，2002，36（12）:1087-1090.

[10]孙濡泉，于代友，高印生.介入性栓塞治疗子宫肌瘤致双输尿管坏死一例[J].中华放射学杂志，2003，15（1）：37:24.

[11]Siskin G P，Stainken B J，Dowling K，et al .Outpatient uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids：experience in 49 patients.J Vasc Interv Radiol，2000，11：305-311.

[12]Pelage J P，Dref O L，Soyer P，et al.Fibroid-related menorrhagia：treatment with superselective embolization of the uterine arteries and midterm follow-up.Radiology，2000，215：428-431.

[13］陈君辉，胡大武，段天红，等.子宫肌瘤介入治疗临床疗效观察（附21例报告）[J].中华放射学杂志，2001，35(5)：334-336.