急性下壁心肌梗死判断梗死相关动脉的心电图特征探讨

杨海霞

河南夏邑县人民医院心电图室 夏邑 476400

急性下壁心肌梗死判断梗死相关动脉的心电图特征探讨

杨海霞

河南夏邑县人民医院心电图室 夏邑 476400

目的探讨急性下壁心肌梗死心电图(ECG)特征对梗死相关动脉(IRA)判断的作用。方法对照研究50例急性下壁心肌梗死患者ECG与冠状动脉造影资料，分析IRA的ECG特征。结果急性下壁AMI时在胸前导联ST段的偏移上有一种趋势，胸前导联(V2、V3)ST段下降与下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段抬高的代数和越大，RCA闭塞的可能性越大。其代数和越小，LCX闭塞的可能性越大。结论ECG的STⅢ/Ⅱ的比值是判断IRA的重要指标。

下壁心肌梗死;梗死相关动脉;心电图;冠状动脉造影

近年来，急性心肌梗死(AMI)发病率明显升高，出现年轻化态势，25岁以上的人群发病率逐步上升。据报道，2007—2009年，35～45岁人群发病率增加至30%以上，致残率、病死率较高。AMI常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图(ECG)改变。ECG作为一种无创、经济、简便的检查手段，对AMI的及早诊断、部位判断、梗死相关动脉(IRA)的推断、预后评价、制定治疗方案以及是否需要重建血管都有重要临床意义［1-2］。本文对50例急性下壁心肌梗死患者ECG特征与冠状动脉造影结果进行对比分析，以期找出判断IRA的ECG特征。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2006-07～2010-07在我院住院的急性下壁心肌梗死患者50例，男33例，女17例;年龄34～78岁，平均(59±13)岁。患者均首次心肌梗死，有胸区疼痛30 min以上，ECG下壁导联Ⅱ、Ⅲ和aVF中的相邻2个或全部导联ST段抬高≥1 mm，以及血清酶学改变超过正常上限的2倍以上。排除陈旧性心肌梗死、左心室肥厚、既往冠脉搭桥术、急性心包炎等影响心肌电生理传导的疾病或最近1周有应用洋地黄等影响心肌电生理传导的药物史。

1.2 ECG 所有患者在发病12h内作常规导联ECGST段以PR段为等电位线，J点后80 ms处测量ST段的偏移，测量各导联至少3个心动周期的平均Q波、R波、S波、T波的时限和振幅，STV2↓/STaVF↑(ECG V2ST段下移与aVFST段抬高的比值)及STⅢ/Ⅱ(Ⅱ、Ⅲ导联ST段的比值)。

1.3 冠状动脉造影 所有患者均行冠状动脉造影，IRA判定:IRA表现为完全闭塞以及狭窄部位有充盈缺损，局部造影剂滞留或残余狭窄等特点。冠状动脉管腔狭窄＞70%冠状动脉直径视为冠状动脉狭窄。

2 结果

2.1 一般资料 比较50例心肌梗死患者中右冠状动脉(RCA)闭塞组39例，年龄(63.32±12.01)岁，男25例，女14例。冠状动脉左旋支(LCX)闭塞组11例，年龄(60.23± 11.24)岁，男7例，女4例。2组间年龄、心电图的记录距离、糖尿病、高血压等差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 IRA与ECG指标的关系 IRA与ECG指标的关系见表1。表中aVL导联的S/R和STV3↓/STⅢ↑在RCA闭塞组和LCX闭塞组中差异无统计学意义(P＞0.05)。而STV2↓/STaVF↑在2组间差异有统计学意义(P＜0.05)。急性下壁心肌梗死时在胸前导联ST段的偏移上有一种趋势，胸前导联(V2、V3)ST段↓与下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段↑的代数和越小，LCX闭塞的可能性越大;其代数和越大，RCA闭塞的可能性越大。

表1 心肌IRA与ECG特征

2.3 多变量逐步logistic回归分析 对以上所得指标进行多变量逐步logistic回归分析筛选，发现STⅢ/Ⅱ的比值是预测心肌IRA的独立指标，x2=27.76，P＜0.01，比值比OR 3.56，95%可信限1.41～9.02。

3 讨论

AIM发作时，下壁导联和胸前导联ST段偏移程度有着复杂关系［3］。影响胸前ST向量的大小、方向的主要有两个因素:RV和LV侧壁的受累程度以及下壁导联ST段抬高的程度。胸前导联ST段的偏移是对下壁导联ST段偏移的镜像反映以及受累缺血部位它的影响的综合结果［4］。

研究发现，胸前导联(V2、V3)ST段下降与下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段上升偏移程度的代数和越大，RCA闭塞的可能性越大［5］。STⅢ/STⅡ抬高比值＞1时，提示RCA为IRA;当STⅢ/STⅡ抬高比值≤1时，提示LCX为IRA。STⅠ和STaVL压低提示RCA，STⅠ和STaVL无压低(抬高或呈等电线)提示LCX。STV3/STⅢ在RCA闭塞组和LCX闭塞组中未得出显著性差异，认为可能与伴发缺血范围不大、胸前导联ST压低可能仅仅为下壁导联ST段抬高的镜像反映、ECG的记录与发病时间差距比较大、侧支循环、完全闭塞和未完全闭塞血管在ECG上表现不同等因素有关［6］。

综上所述，急性下壁心肌梗死时分析ECGⅡ、Ⅲ导联ST段抬高比值的不同和Ⅱ、aVL导联ST段是否抬高能初步判断梗死相关动脉，符合相关研究报道，其发生机制可能为: (1)当RCA闭塞时，由于RCA近、中段闭塞产生明显的向右向下指向(Ⅲ)的ST向量，使ST抬高Ⅲ＞Ⅱ，而aVL面对左心室高侧壁，是惟一镜像反映下壁的导联，故而出现aVL导联ST段镜像性下降。(2)当LCX闭塞时，其造成的损伤电流在Ⅱ导联更为明显，使ST抬高Ⅱ＞Ⅲ，此外LCX闭塞常导致高侧壁缺血而会出现Ⅰ、aVL导联ST段抬高，这一改变与下壁缺血引起的镜像性 ST段下移相互抵消，从而使STaVL不下降或抬高，由于受累部位不同，部分可表现为ST段在等电位线或轻度压低。ECG分析中还须注意的是，由于下壁心肌IRA与冠状动脉优势类型密切相关，RCA闭塞在ECG上的表现较明显，而LCX闭塞时ECG的变化多样，此时需辅以其他ECG诊断指标加以仔细观察辨别［7］。

［1］韩冰.心电图分析急性前壁、下壁心肌梗死相关动脉的研究［J］.中国当代医药，2010，17(25):28-29.

［2］王蒙，陈良华，刘同宝.心电图变化与急性下壁心肌梗死相关动脉的关系［J］.心血管病学进展，2010，31(3):438 -411.

［3］许亮，王星，孙中伟，等.心率变异性时频分析参数用于心电图ST段偏移时段的判别［J］.中国生物医学工程学报，2008，21(1):23-28.

［4］吴迪春.急性下壁心肌梗死胸前导联ST段压低的临床意义［J］.临床和实验医学杂志，2009，8(12):6-7，11.

［5］黄东.急性下壁心肌梗死胸前导联ST段改变与冠脉前降支造影结果的对比［J］.实用心电学杂志，2009，18 (1):38-39.

［6］王丽君，林海龙，谢莲娜.保护性临时起搏对急性下壁心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗再灌注反应的影响［J］.临床心血管病杂志，2010，2:124-127.

［7］张启华，刘亚娟.急性下壁心肌梗死心电图与梗死相关动脉的关系［J］.中外医疗，2008，10:23-24.

(收稿 2011-04-01)

【中图文分类号】 R542.2+2

A

1007-8991(2011)04-0052-02

·临床实践·